Συντάκτης: ΔΥΟ Newsroom

Η υπεριδρωσία χαρακτηρίζεται από υπερβολική έκκριση ιδρώτα από τους εκκρινείς ιδρωτοποιούς αδένες. Είναι μια σχετικά συχνή νόσος και οφείλεται σε διαταραχή του συμπαθητικού νευρικού συστήματος
Η πρωτοπαθής είναι συνήθως εστιακή και αφορά παλάμες, πέλματα, μασχάλες, πρόσωπο.
Η δευτεροπαθής είναι γενικευμένη και αφορά όλο το σώμα.
Η υπεριδρωσία επηρεάζει την ποιότητα ζωής των πασχόντων. Διαταράσσεται η προσωπική, κοινωνική και επαγγελματική ζωή τους. Βρίσκονται σε αμηχανία και διστάζουν να αθληθούν ή ακόμη και να χαιρετήσουν διά χειραψίας .
Ως εκλυτικά αίτια αναφέρονται το stress, η νικοτίνη, η καφεΐνη, το αλκοόλ και η αυξημένη θερμοκρασία του περιβάλλοντος.
Η έκκριση ιδρώτα είναι αυξημένη κατά 10-30 φορές, με αποτέλεσμα μεγάλες απώλειες υγρών και αφυδάτωση.
 
Επιδημιολογία
Προσβάλλει εξίσου τα δύο φύλα σε ποσοστό 0,6%-2,9%. Η έναρξη συμβαίνει συνήθως τη δεύτερη με τρίτη δεκαετία της ζωής. Υπολογίζεται ότι το 62% των πασχόντων έχουν κάποιο συγγενή που εμφανίζει το ίδιο πρόβλημα.
 
Αιτιοπαθογένεια
Η αυξημένη έκκριση ιδρώτα οφείλεται σε δυσλειτουργία του αυτόνομου νευρικού συστήματος, που ελέγχει τη λειτουργία των ιδρωτοποιών αδένων. Εχει βρεθεί διαταραχή στο χρωμόσωμα 14 και σε κάποια γονίδια.
Η δευτεροπαθής υπεριδρωσία συνδέεται με διάφορες διαταραχές του οργανισμού, π.χ. νευρολογικές, κακοήθειες, φάρμακα, μεταβολικές.
Σε κάθε περίπτωση, απαιτούνται έλεγχος και διάγνωση της υποκείμενης νόσου πριν από την έναρξη της θεραπείας.
 
Διάγνωση
Για τη διάγνωση της εστιακής πρωτοπαθούς υπεριδρωσίας χρειάζεται να υπάρχει παθολογικά αμφοτερόπλευρη αυξημένη εφίδρωση σε παλάμες, πέλματα ή κεφαλή για χρόνο μεγαλύτερο από έξι μήνες, η οποία να συνοδεύεται με δύο από τα παρακάτω:

•  Συμμετρική και αμφοτερόπλευρη εντόπιση
•  Ενα επεισόδιο την εβδομάδα
•  Επίδραση στην καθημερινότητα του ασθενούς
•  Εναρξη πριν από τα 25 έτη
•  Υποχώρηση κατά τον ύπνο
•  Οικογενειακό ιστορικό
• Υπάρχουν δύο μέθοδοι που βοηθούν στην καταγραφή του εύρους και της κατανομής της πρωτοπαθούς εστιακής υπεριδρωσίας:
•  Δοκιμασία αμύλου – ιωδίου του Minor
•  Σταθμιστική μέθοδος

Η διαφορική διάγνωση περιλαμβάνει τα αίτια της δευτεροπαθούς υπεριδρωσίας

•  Θεραπεία
• Οσον αφορά τη δευτεροπαθή υπεριδρωσία, η διάγνωση και η θεραπεία της υποκείμενης νόσου βοηθούν στη βελτίωσή της.
• Οι θεραπείες που αφορούν την εστιακή υπεριδρωσία είναι οι εξής:

 
 Γενικά μέτρα: Καλή υγιεινή, δροσερό περιβάλλον, αποφυγή των παραγόντων που επιδεινώνουν την εφίδρωση, από του στόματος υγρά λόγω διαταραχής ηλεκτρολυτών.
 Τοπικά αντιχολινεργικά: Διαλύματα γλυκοπυρρολάτης 0,5%-2%.
 Ιοντοφόρηση: Δηλαδή, η δίοδος ρεύματος μέσα από λουτρό ύδατος και εισαγωγή ιόντων στο δέρμα, με αποτέλεσμα την απόφραξη των εκφορητικών πόρων των ιδρωτοποιών αδένων. Χρειάζονται 3-4 συνεδρίες την εβδομάδα, για είκοσι λεπτά η καθεμία. Απαιτούνται συχνές επαναληπτικές θεραπείες.
 Μεταλλικά άλατα: Χρησιμοποιούνται τα άλατα αλουμινίου. Υπάρχουν στο εμπόριο σε συγκεντρώσεις 1%-2%, ενώ σαν φάρμακα χρησιμοποιούνται σε συγκεντρώσεις 12,5%-35%. Τα άλατα αλουμινίου φράσουν τον επιδερμιδικό πόρο του εκκρινούς ιδρωτοποιού αδένα και προκαλούν ατροφία και νέκρωση σε κυτταρικό επίπεδο. Η πιο συχνή ανεπιθύμητη ενέργεια είναι η ερεθιστική δερματίτιδα.
 Συστηματική αγωγή:
Κατά καιρούς έχουν χορηγηθεί β-αδρενεργικοί αναστολείς, αντιχολινεργικά και παράγοντες που αποκλείουν τους διαύλους ασβεστίου. Υπάρχουν ανεπιθύμητες ενέργειες, όπως δυσκοιλιότητα, ξηροστομία, θάμβος όρασης και επίσχεση ούρων.
 Θεραπεία με αλλαντική τοξίνη:
Γίνονται εγχύσεις τοπικά. Αυτή είναι μία μέθοδος η οποία χρησιμοποιείται ευρέως τα τελευταία χρόνια σε μέτριες ή σοβαρές μορφές εστιακής υπεριδρωσίας.
Η αλλαντική ή βοτουλινική τοξίνη ( botulinum toxin BTX ) είναι μια ισχυρή νευροτοξίνη, που παράγεται από το gram θετικό αναερόβιο clostridium botulinum. Η BTX-A δρα στις προσυναπτικές μεμβράνες των μεταγαγγλιακών χολινεργικών νευρικών ινών και διακόπτει την απελευθέρωση ακετυλοχολίνης.
Στις παλάμες και τα πέλματα οι εγχύσεις γίνονται έπειτα από τοπική αναισθησία με λιδοκαΐνη ή τοπική αναισθητική κρέμα, παγοκύστες ή εφαρμογή ειδικού ψυκτικού για αθλητικές κακώσεις. Στις μασχάλες η ενέσιμη εφαρμογή δεν απαιτεί αναισθησία.
Οι ενέσεις γίνονται ενδοδερμικά. Οι θέσεις έγχυσης απέχουν περίπου 2 cm μεταξύ τους.
Η μείωση της έκκρισης ιδρώτα παρατηρείται μεταξύ της 2ης και της 14ης ημέρας από τη θεραπεία. Το 95% των ασθενών ανταποκρίνεται στη θεραπεία. Το θεραπευτικό αποτέλεσμα διαρκεί από 4 έως 19 μήνες ανάλογα με την περιοχή. Αυτό εξαρτάται και από τις κλιματολογικές συνθήκες της κάθε χώρας.
Στην Ελλάδα, η αναμενόμενη διάρκεια είναι 7 μήνες για τις μασχάλες και 5 μήνες για παλάμες – πέλματα. Ως ανεπιθύμητες ενέργειες αναφέρονται τοπικά αιματώματα και μυϊκή αδυναμία που μπορεί να κρατήσει έως δύο εβδομάδες. Για τον λόγο αυτό οι θεραπείες στα χέρια είναι καλό να απέχουν 14 ημέρες μεταξύ τους.
Η ως άνω θεραπεία είναι ασφαλής και καλά ανεκτή, εύκολη και αποτελεσματική και βελτιώνει σημαντικά την ποιότητα ζωής των ασθενών.
 Χειρουργική αντιμετώπιση:
Αφορά περιπτώσεις που δεν ανταποκρίνονται στις ανωτέρω θεραπείες και περιλαμβάνει:
α) Αφαίρεση των ιδρωτοποιών αδένων της μασχάλης.
β) Ενδοσκοπική θωρακική συμπαθεκτομή.
 
Συμπεράσματα και μέλλον
Η υπεριδρωσία αφορά μεγάλο μέρος του πληθυσμού και επηρεάζει αρνητικά την ποιότητα ζωής του. Σήμερα, με όλα τα θεραπευτικά μέσα που διαθέτουμε, μπορούμε να έχουμε αξιόλογα αποτελέσματα. Οι έρευνες συνεχίζονται σε γενετικό επίπεδο, με σκοπό να βρεθούν νέες θεραπευτικές μέθοδοι.
 
Βικτώρια
Γκαρέτσου
Δερματολόγος – Αφροδισιολόγος
v.garetsou@gmail.com

Τι πρέπει να προσέχει ένας διαβητικός το καλοκαίρι και τι ένα άτομο
που πάσχει από θυρεοειδή; Μπορεί το καλοκαίρι να υπονομεύσει την πορεία της υγείας αυτών των ασθενών;
Ποια είναι τα συνηθέστερα λάθη που γίνονται και πώς να τα αποφύγετε;
 
Δεκάδες έρευνες σε όλο τον κόσμο έχουν δείξει ότι όσο το θερμόμετρο ανεβαίνει τόσο αυξάνονται οι νοσηλείες των διαβητικών ασθενών. Τρία είναι τα σημεία-κλειδιά που θα πρέπει να προσέχει ένας διαβητικός το καλοκαίρι.
 
Η αφυδάτωση, η κατανάλωση αλκοόλ και η έκθεση στον ήλιο
Ο διαβητικός ασθενής, ανεξάρτητα από το αν λαμβάνει ινσουλίνη ή αντιδιαβητικά δισκία, θα πρέπει να καταναλώνει τις ζεστές ημέρες του καλοκαιριού περίπου 4-6 λίτρα υγρών καθημερινά. Επίσης, θα πρέπει να είναι πάρα πολύ προσεκτικός στην κατανάλωση αλκοόλ, γιατί συνήθως τo αλκοόλ προκαλεί υπογλυκαιμίες. Τέλος, θα πρέπει να προσέχει την έκθεσή του στον ήλιο, καθώς αυξάνει τους παλμούς και τη ροή του αίματος, άρα και την απορρόφηση της ινσουλίνης, με αποτέλεσμα ο κίνδυνος υπογλυκαιμίας να αυξάνεται. Αν, μάλιστα, ο ασθενής ασχοληθεί και με κάποια σωματική δραστηριότητα, π.χ. κολυμπήσει, ο κίνδυνος αυτός γίνεται ακόμη μεγαλύτερος.
 
Πώς αντιμετωπίζεται ένα επεισόδιο υπογλυκαιμίας;
Με μια καραμέλα ή έναν χυμό, που ένας διαβητικός θα πρέπει να έχει πάντοτε μαζί του, το σάκχαρο μπορεί πολύ εύκολα και γρήγορα να επανέλθει σε φυσιολογικά επίπεδα. Σε πιο σπάνιες περιπτώσεις, ο ασθενής μπορεί να χρειαστεί ενέσιμο γλυκογόνο για να επανέλθει.
Συχνά, περιστατικά υπογλυκαιμίας δεν εμφανίζουν, όμως, μόνο όσοι λαμβάνουν ινσουλίνη, αλλά και οι διαβητικοί που ακολουθούν θεραπεία με αντιδιαβητικά δισκία, κυρίως με σουλφονυλουρίες.
Τα λάθη
Ποια είναι, όμως, τα συνηθέστερα λάθη των διαβητικών, εξαιτίας των οποίων καταλήγουν στο νοσοκομείο;
 Η υπερβολική έκθεση στον ήλιο: Κάθε διαβητικός θα πρέπει να έχει υπόψη του ότι η έκθεση στον ήλιο βοηθά στην απορρόφηση της ινσουλίνης, άρα μπορεί να τον οδηγήσει σε επεισόδιο υπογλυκαιμίας. Είναι σημαντικό, λοιπόν, για τον διαβητικό ασθενή να προστατεύεται από τον ήλιο, αναζητώντας σκιερά μέρη και αποφεύγοντας την έκθεση στον ήλιο μεταξύ 12 μ. και 5 μ.μ.
 Η υπερβολική κατανάλωση αλκοόλ: Με την παρέα και τη χαλάρωση που συνοδεύει τις διακοπές, αλλά και με τις συχνές βραδινές εξορμήσεις αυξάνονται οι πιθανότητες ένας διαβητικός να πιει περισσότερο από όσο πρέπει.
 Η αφυδάτωση: Είναι πολύ σημαντικό ο διαβητικός να πίνει την ποσότητα του νερού που του έχει υποδείξει ο γιατρός του.
 Η κακή συντήρηση της ινσουλίνης: Η ινσουλίνη σε πένες διατηρείται άνετα σε θερμοκρασία 5-45 βαθμών Κελσίου, αρκεί να μην εκτεθεί άμεσα στις ακτίνες του ήλιου, γιατί σε αυτήν την περίπτωση το περιεχόμενό της καταστρέφεται. Οσο για την κλασική ενέσιμη ινσουλίνη, για τη μεταφορά της απαιτείται απαραιτήτως ψυγειάκι.
 Το χαλαρό πρόγραμμα διατροφής: Η διατροφή του διαβητικού το καλοκαίρι θα πρέπει να είναι πολύ ελαφριά, να αποφεύγει τις μεγάλες ποσότητες φαγητού και να πίνει πολλά υγρά. Ο διαβητικός πρέπει να έχει συνέπεια και πειθαρχία στο διαιτολόγιό του όλο τον χρόνο.
 Οι τροφικές δηλητηριάσεις: Δεν πρόκειται για λάθος που κάνει ο διαβητικός αλλά για συχνή κατάσταση -ειδικά το καλοκαίρι-, που, λόγω των εμετών και της διάρροιας που τη συνοδεύει, μπορεί να οδηγήσει σε υπογλυκαιμίες.
 Η ινσουλίνη στην αποσκευή: Αν πρόκειται να ταξιδέψετε με αεροπλάνο, φροντίστε να τοποθετήσετε την ινσουλίνη, τον μετρητή και τα αναλώσιμα μέτρησης (ταινίες) στη χειραποσκευή που θα πάρετε μαζί σας στην καμπίνα και όχι στη βαλίτσα που θα παραδώσετε στο check-in. Η θερμοκρασία στον χώρο αποσκευών του αεροπλάνου πέφτει πολύ κάτω από τους 0 βαθμούς Κελσίου και μπορεί κυριολεκτικά να τα καταστρέψει. Επιπλέον, μην ξεχνάτε ότι, αν οι αποσκευές σας χαθούν, θα μπείτε σε περιπέτειες, ειδικά αν ταξιδεύετε στο εξωτερικό όπου τα φαρμακεία δεν χορηγούν κανένα φάρμακο χωρίς ιατρική συνταγή.
 Συμπληρώματα διατροφής-όπλα στα χέρια του ενδοκρινολόγου: Τα συμπληρώματα διατροφής και ειδικά η κανέλα και το λιποϊκό οξύ μπορούν να χορηγηθούν με χαρακτηριστική άνεση στον διαβητικό ασθενή, με πολύ καλά αποτελέσματα. Η χρήση των συμπληρωμάτων αυτών βοηθά πάρα πολύ στη ρύθμιση του σακχάρου.
 
Καλοκαίρι και  θυρεοειδής
Οι πάσχοντες από παθήσεις του θυρεοειδούς δεν χρήζουν ειδικής αντιμετώπισης το καλοκαίρι, με εξαίρεση τους πάσχοντες από υπερθυρεοειδισμό.
Επειδή ο θυρεοειδής μας λειτουργεί σαν ραντάρ που εντοπίζει και απορροφά το ιώδιο, όταν ο πάσχων από υπερλειτουργία του θυρεοειδούς βρεθεί κοντά στη θάλασσα μπορεί να απορροφήσει πολύ ιώδιο και ο θυρεοειδής του να ξερρυθμιστεί. Η θεραπεία που λαμβάνει ένας ασθενής με υπερθυρεοειδισμό έρχεται σε αντίθεση με το ιώδιο της θάλασσας που απορροφά ο θυρεοειδής του όταν βρεθεί κοντά στην ακτή. Το πρόβλημα μπορεί να γίνει ακόμη πιο έντονο. όταν ο ασθενής καταναλώσει και θαλασσινά.
Ετσι, ο ασθενής μπορεί να οδηγηθεί σε υποτροπή του υπερθυρεοειδισμού, με έντονες ταχυπαλμίες, μεγάλη νευρικότητα, αϋπνία, απώλεια βάρους. Σε καμία άλλη περίπτωση ή πάθηση του θυρεοειδούς η θάλασσα ή η διατροφή δεν προκαλούν προβλήματα.
Ο πάσχων από υποθυρεοειδισμό το μόνο που έχει να κάνει είναι να επισκεφθεί τον γιατρό του και να επαναλάβει τις αιματολογικές εξετάσεις του λίγο πριν να φύγει για διακοπές. Κι αυτό γιατί οι ανάγκες του οργανισμού είναι διαφορετικές τον χειμώνα και το καλοκαίρι, με αποτέλεσμα συχνά να χρειάζεται μείωση της δόσης της θυροξίνης κατά τους θερινούς μήνες.
Η δοσολογία το καλοκαίρι πρέπει να αναπροσαρμοστεί. Εχει παρατηρηθεί ότι τους καλοκαιρινούς μήνες οι ανάγκες του οργανισμού σε θυροξίνη μειώνονται. Ετσι, αν κάποιος συνεχίσει να παίρνει την ίδια δόση που έπαιρνε και τον χειμώνα μπορεί να εμφανίσει ιατρογενή υπερθυρεοειδισμό. Βέβαια, αυτό σε κάθε άνθρωπο είναι διαφορετικό, δεν σημαίνει ότι κάθε ασθενής έχει ανάγκη από αναπροσαρμογή της δόσης.
Γενικά, ο έλεγχος του θυρεοειδούς θα πρέπει να γίνεται δύο φορές τον χρόνο με αιματολογικές εξετάσεις (που δείχνουν πόσο καλά λειτουργεί ο θυρεοειδής) και μία φορά τον χρόνο με υπέρηχο του θυρεοειδούς, που εξετάζει τη μορφολογία του αδένα.
 
Διάγνωση
Το σημαντικότερο ίσως πρόβλημα όσον αφορά τις παθήσεις του θυρεοειδούς είναι ότι τα συμπτώματα, η απώλεια βάρους, η αϋπνία, η αδύνατη τρίχα, η τριχόπτωση, η υπνηλία, οι ταχυπαλμίες, η κούραση, η ατονία, αποτελούν συχνά καθημερινά συμπτώματα ή φαινόμενα τα οποία ο ασθενής δεν λαμβάνει υπόψη του. Ετσι, σε πολλές περιπτώσεις, η διάγνωση καθυστερεί σημαντικά. 
 
Κωνσταντίνος Π. Μπουτσουρής
Ενδοκρινολόγος – Διαβητολόγος,
Ελ. Βενιζέλου 144, Νέα Σμύρνη,
τηλ. 210 9336319, κιν. 6945 373850
info@endocrinutri.gr
www.endocrinutri.gr

Το Δερματικό Μελάνωμα αποτελεί μία επιθετική κακοήθη νόσο που ευθύνεται για το 60% των θανάτων από καρκίνους του δέρματος. Είναι μία νόσος με προβλέψιμη εξέλιξη και καλή πρόγνωση εάν ανιχνευθεί πρώιμα
 
Πρόκειται για έναν κακοήθη όγκο που οφείλεται στην εκφύλιση και εξαλλαγή των μελανοκυττάρων του χοριοεπιδερμιδικού ορίου. Εκδηλώνεται κυρίως στο δέρμα ως de novo βλάβη, αλλά μπορεί, επίσης, να αναπτυχθεί επί συγγενούς ή επίκτητου σπίλου. (Εικόνα 1 α, β). Η πρώτη φάση ανάπτυξης του ΔΜ είναι κατ’ επιφάνεια – οριζόντια και η δεύτερη φάση είναι διηθητική – κάθετη, με επέκταση στο βαθύτερο χόριο και το υποδόριο λίπος και την εμφάνιση ενός οζιδίου και εξέλκωσης μέσα στη βλάβη. Το πέρασμα σε αυτή τη φάση καθιστά την πρόγνωση χειρότερη, καθώς αυξάνεται δραματικά ο κίνδυνος μεταστατικής διασποράς μέσω της διήθησης των λεμφαγγείων.
 Είναι μία νόσος με προβλέψιμη εξέλιξη και καλή πρόγνωση εάν ανιχνευθεί πρώιμα.
Σύμφωνα με τα δεδομένα του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας, η επίπτωση του ΔΜ βαίνει αυξανόμενη τις τελευταίες δεκαετίες. Στην Ελλάδα υπολογίζεται ότι κάθε χρόνο 3-4 άτομα ανά 100.000 κατοίκους εμφανίζουν μελάνωμα.
Η σταθερά ανοδική τάση της εμφάνισης περιστατικών ΔΜ και των επισυμβάντων θανάτων λόγω της νόσου αυτής, ιδιαίτερα στις δυτικές κοινωνίες και στις παραγωγικές ηλικίες, καθιστούν παγκοσμίως το ΔΜ ένα φλέγον θέμα της δημόσιας υγείας. Η καθιέρωση από την επιστημονική κοινότητα εκστρατειών ενημέρωσης (όπως η Ευρωπαϊκή Ημέρα Μελανώματος) έχει συμβάλει αποφασιστικά στην αφύπνιση του κοινού για την προφύλαξη από παράγοντες κινδύνου (όπως η υπερέκθεση στην ηλιακή ακτινοβολία) και στην ανάδειξη της κεφαλαιώδους σημασίας της έγκαιρης διάγνωσης για την επιτυχή αντιμετώπιση της νόσου.
Από επιδημιολογικής άποψης, το ΔΜ: α) προσβάλλει κυρίως τη λευκή φυλή και ιδίως τα άτομα με κόκκινα ή ξανθά μαλλιά, με ανοιχτόχρωμα μάτια, χλωμού δέρματος με εφηλίδες ή άτομα με μεγάλο αριθμό μελαγχρωματικών σπίλων ή μεγάλους δυσπλαστικούς σπίλους, β) είναι ελαφρώς συχνότερο στους άνδρες απ’ ό,τι στις γυναίκες και στα άτομα της μέσης ηλικίας (55 ετών και άνω).
Οι παθοφυσιολογικοί μηχανισμοί ανάπτυξης μελανώματος αποτελούν στο σύνολό τους μια σύνθετη διαδικασία στην οποία εμπλέκονται τόσο ιδιοσυστασιακά χαρακτηριστικά και επιδημιολογικές παράμετροι όσο και γενετικοί παράγοντες.
Πολυάριθμες μελέτες διεξάγονται παγκοσμίως, καθώς αποτελούν, εύλογα, σημείο εξαιρετικού ενδιαφέροντος για τους επιστήμονες η εξακρίβωση και η ιεράρχηση των παραγόντων κινδύνου εμφάνισης ΔΜ, είτε ενδογενών (οικογενειακό ιστορικό, φαινότυπος) είτε εξωγενών (έκθεση στην ηλιακή ακτινοβολία λόγω της βλάβης που προκαλείται στο DNA ή στην τεχνητή ακτινοβολία – solarium).
Η μεταβολή (συνήθως αργή και ανεπαίσθητη) μιας μελαγχρωματικής βλάβης ως προς το μέγεθός της, τα όριά της, το σχήμα της και το χρώμα της αποτελούν την απόλυτη ένδειξη για ενδεχόμενη εξαλλαγή της σε ΔΜ, οπότε και πρέπει να εξεταστεί ενδελεχώς κλινικά και ιστολογικά.
Για την ασφαλέστερη και πιο έγκαιρη διάγνωση του ΔΜ, εκτός από τη λήψη του ατομικού και οικογενειακού ιστορικού και την κλινική εξέταση του ασθενούς, σημαντικό ρόλο διαδραματίζει η δερματοσκόπηση – απλή ή ψηφιακή (Εικόνα 2 α, β).
Οι βασικότεροι τύποι ΔΜ είναι το Επιπολής Επεκτεινόμενο Μελάνωμα – SSM (Εικόνα 3 ), το Οζώδες Μελάνωμα – NM (Εικόνα 4), το Μελάνωμα επί Κακοήθους Φακής – LMM (Εικόνα 5) και το Μελάνωμα των άκρων-βλεννογόνων – ALM (Εικόνα 6).
Το βάθος διήθησης αποτελεί την παράµετρο του µελανώµατος µε τη µεγαλύτερη προγνωστική αξία, λόγω της αντικειμενικότητάς της. Αντιπροσωπεύει τον βαθµό διηθητικής επέκτασης του όγκου στο δέρµα και στα υποκείµενα µαλακά µόρια και µετράται σε χιλιοστά.
Λόγω της πολυπλοκότητας και της ετερογένειας του ΔΜ απαιτείται συνεργασία διάφορων ιατρικών ειδικοτήτων. Κομβικό ρόλο διαδραματίζει η εμπειρία των ειδικών ιατρών στη σωστή και έγκαιρη διάγνωση και στην επιλογή της ενδεδειγμένης θεραπευτικής αντιμετώπισης.
Η χειρουργική αντιμετώπιση αποτελεί τη μόνη αποτελεσματική θεραπεία για τους ασθενείς με ΔΜ, καθώς σε ένα ποσοστό 82%-85% των περιπτώσεων η νόσος είναι εντοπισμένη, μόνο 10%-13% είναι περιοχική και 2%-5% μεταστατική.
Η χειρουργική στρατηγική σε αυτές τις περιπτώσεις περιλαμβάνει δύο βασικά βήματα: Την εκτομή του πρωτοπαθούς όγκου για τη διενέργεια βιοψίας και την εκτίμηση των περιοχικών λεμφαδένων. Αρχικά, η βλάβη αφαιρείται (αφαιρετική βιοψία) σε υγιή όρια 2 χιλιοστών τόσο στο δέρμα όσο και στον υποδόριο ιστό (Εικόνα 7). Στη συνέχεια, γίνεται ιστοπαθολογοανατομική εξέταση της αφαιρεθείσας βλάβης, που προσδιορίζει κυρίως τον τύπο και το βάθος του ΔΜ. Ακολούθως, ανάλογα με τα αποτελέσματα, πραγματοποιείται η απαραίτητη συμπληρωματική θεραπευτική εκτομή. Για τα ΔΜ με βάθος πάνω από 1 χιλιοστό πρέπει να γίνει ταυτόχρονα και βιοψία του λεμφαδένα φρουρού (εκτίμηση των περιοχικών λεμφαδένων).
Μετά τη συμπληρωματική εκτομή, η αποκατάσταση του ελλείμματος μπορεί να γίνει είτε με απλή συρραφή είτε να χρησιμοποιηθούν πιο σύνθετες τεχνικές της επανορθωτικής πλαστικής χειρουργικής, όπως είναι τα δερματικά μοσχεύματα, οι τοπικοί και οι περιοχικοί κρημνοί (Εικόνες 8-13).
Οι ασθενείς με ΔΜ πρέπει να παρακολουθούνται από τους ειδικούς ιατρούς για 10 χρόνια, ενώ πρέπει να υποβάλλονται σε τακτούς απεικονιστικούς ελέγχους (υπερηχογράφημα, αξονική τομογραφία κ.λπ.) και αιματολογικές εξετάσεις.
Τα τελευταία χρόνια η προσπάθεια της επιστημονικής κοινότητας εμπλουτίζεται διαρκώς και ουσιαστικά από τα ευρήματα των μελετών γενετικής επιδημιολογίας που συμβάλλουν στη διαλεύκανση της παθογένεσης της νόσου και στη διαμόρφωση νέων θεραπευτικών επιλογών. Η ασθένεια αυτή που αντιμετωπιζόταν, τουλάχιστον στη μεταστατική εξέλιξή της, ως ανίατη αποκαλύπτει σιγά σιγά τις μοριακές αδυναμίες της. Το 2011 ήταν χρονιά-ορόσημο για την επιστημονική προσπάθεια για τη θεραπεία του μεταστατικού ΔΜ με δύο νέους παράγοντες, το αντι-CTLA4 μονοκλωνικό αντίσωμα ipilimumab και τον ενζυμικό αναστολέα vemurafenib του γονιδίου BRAF, που φαίνεται ότι προσπορίζουν όφελος επιβίωσης σε τυχαιοποιημένες κλινικές δοκιμές φάσης ΙΙΙ. Οι θεραπείες αυτές έρχονται να προστεθούν στην ήδη δοκιμασμένη ανοσοθεραπεία και την ιντερφερόνη, που έχουν αυξήσει το προσδόκιμο της επιβίωσης, αλλά και τα διάφορα χημειοθεραπευτικά σχήματα που εφαρμόζονται σε ασθενείς με μεταστατική νόσο.
 Τα τελευταία 31 χρόνια (1982-2012) στο Τμήμα Πλαστικής Χειρουργικής του ΓΝΑ Δερματικών και Αφροδισίων Νόσων «Ανδρέας Συγγρός», υπό τη διεύθυνσή μου, αντιμετωπίσθηκαν 1.383 ασθενείς με 1.415 ΔΜ. Το νοσοκομείο αυτό αποτελεί σημείο αναφοράς στο αντικείμενό του πανελλαδικά.
 
Όθων Ν.
Παπαδόπουλος
 
Καθηγητής Πλαστικής Χειρουργικής ΕΚΠΑ, τ. Διευθυντής Πανεπιστημιακής Κλινικής Πλαστικής Χειρουργικής (othon@otenet.gr)
 
Γρηγόριος
Γ. Χάμψας
 
Πλαστικός Χειρουργός, MD, MSc στη Μικροχειρουργική Αποκατάσταση Μαστού με αυτόλογους ιστούς , PhD στο Δερματικό Μελάνωμα ,  Επιστημονικός Συνεργάτης Πανεπιστημιακής Κλινικής Πλαστικής Χειρουργικής και Νοσοκομείου «Ανδρέας Συγγρός» (grihamel@hotmail.com)

Η ανεπαρκής φυσική δραστηριότητα και η παχυσαρκία θεωρούνται από τους βασικότερους παράγοντες για την εμφάνιση καρδιαγγειακών προβλημάτων. Η σωματική άσκηση είναι το μέσο που έχει άμεση επίδραση στους δύο αυτούς παράγοντες, ενώ δρα ευεργετικά και στους υπόλοιπους προδιαθεσικούς παράγοντες, όπως ο σακχαρώδης διαβήτης, η υπέρταση και η δυσλιπιδαιμία. Ωστόσο, δεν θα πρέπει να απαξιώσουμε τις φαρμακευτικές θεραπείες, γιατί σε πολλές περιπτώσεις είναι απολύτως απαραίτητες. Επίσης, αυτό το είδος της άσκησης, δηλαδή η προληπτική ή θεραπευτική άσκηση, θα πρέπει να γίνεται πάντοτε υπό ιατρική καθοδήγηση και τακτική παρακολούθηση.
Για τον σκοπό αυτό ξεκίνησε από τις ΗΠΑ ένα νέο κίνημα, αυτό της θεραπευτικής άσκησης (Exercise is Medicine). Η έννοιά του, όμως, παρεξηγήθηκε και εμπορευματοποιήθηκε παρέχοντας τις υπηρεσίες της θεραπευτικής άσκησης χωρίς ιατρική καθοδήγηση. Στην Ευρώπη εισήχθη από την Ευρωπαϊκή Συνομοσπονδία Αθλητιατρικών Εταιρειών (EFSMA) και τροποποιήθηκε πολύ εύστοχα σε «Συνταγογράφηση της άσκησης για την υγεία» (Exercise prescription for health). Στη χώρα μας πρωτοπαρουσιάσθηκε από την Αθλητιατρική Εταιρεία Ελλάδος και οι βασικές αρχές της «Συνταγογράφησης της άσκησης για την υγεία» αναγράφονται στην ιστοσελίδας της Εταιρείας (www.sportsmedicinegreece.com).
Τον Μάρτιο του 2013, οργανώθηκε στην Αθήνα, από την Αθλητιατρική Εταιρεία Ελλάδος σε συνεργασία με την Ελληνική Ολυμπιακή Επιτροπή και το ΚΕΣΥ, διεθνής συνάντηση της EFSMA για την προώθηση του θέματος στη χώρα μας.
Όπως κάθε μορφή θεραπείας, η συνταγογράφηση της άσκησης έχει ενδείξεις και απευθύνεται κυρίως σε:
Υγιή άτομα με προδιαθεσικους παράγοντες κινδύνου για εμφάνιση καρδιαγγειακών, πνευμονικών και μεταβολικών νοσημάτων, ως πρόληψη.
Ασθενείς με γνωστά προβλήματα υγείας που λαμβάνουν χρόνια φαρμακευτική αγωγή – υπό τακτική ιατρική παρακολούθηση, ως συμπληρωματική θεραπεία.
Αποκατάσταση μυοσκελετικών παθήσεων.
Μία συνταγή άσκησης απαιτεί:
Έναν ιατρό εκπαιδευμένο στην αθλητιατρική με γνώση για την άσκηση, τον τρόπο λειτουργίας, τα οφέλη και τους κινδύνους αυτής.
Έναν πρόθυμο – ενημερωμένο «αθλητή / ασθενή».
Εκπαιδευμένο στην αθλητιατρική μη ιατρικό προσωπικό (γυμναστές, φυσικοθεραπευτές) με γνώση για την άσκηση, τον τρόπο λειτουργίας, τα οφέλη και τους κινδύνους αυτής, καθώς και γνώσεις παθοφυσιολογίας της υποκείμενης νόσου.
Ο ιατρός, μετά τη λήψη του ιστορικού, την κλινική εξέταση και τις κατάλληλες δοκιμασίες και παρακλινικές εξετάσεις γράφει τη συνταγή. Επίσης, ο ιατρός πριν από την έναρξη της άσκησης οφείλει να ενημερώσει τον ασθενή για:
Τα οφέλη της άσκησης στην πάθησή του – κίνητρο για αλλαγή του καθιστικού τρόπου ζωής.
Πώς η άσκηση μπορεί να γίνει μέρος της καθημερινότητάς του. Για παράδειγμα με χρήση σκαλοπατιών αντί για ανελκυστήρες και με βάδισμα αντί για χρήση αυτοκίνητου για μικρές αποστάσεις. Ο στόχος είναι 30’ φυσική δραστηριότητα για 5 φορές την εβδομάδα ή 45’ εξειδικευμένη άσκηση για 3 την εβδομάδα.
Για τους κινδύνους της άσκησης αν δεν προηγηθεί προληπτικός ιατρικός έλεγχος πριν από την έναρξη της άσκησης.
Κατάλληλα εξειδικευμένα κέντρα που μπορούν να «εκτελέσουν» τη συνταγή. Το ζήτημα που προκύπτει είναι ότι θα πρέπει να υπάρξει πιστοποίηση κέντρων έπειτα από εκπαίδευση και εξειδίκευση του προσωπικού και του κέντρου γι’ αυτό το είδος της άσκησης.
Κατά τη διάρκεια του προγράμματος θα πρέπει να γίνεται τακτική παρακολούθηση, καθοδήγηση και ενθάρρυνση του αθλητή / ασθενούς από τον ιατρό, ενώ μετά την ολοκλήρωση του προγράμματος θα πρέπει να τον ενθαρρύνει για συνέχιση της άσκησης και αλλαγή του τρόπου ζωής.
Το ειδικά εκπαιδευμένο μη ιατρικό προσωπικό που θα εκτελέσει τη συνταγή θα πρέπει να κατανοεί το είδος της άσκησης, να έχει επικοινωνία με τον υπεύθυνο ιατρό, να ορίσει το πρόγραμμα της άσκησης, να επιβλέπει την πρόοδο του “ασθενούς – αθλητή” και του προγράμματος και να αναγνωρίζει τις παρενέργειες της άσκησης.
Από όλα τα παραπάνω, αυτό που έχει μεγαλύτερη σημασία είναι η επικοινωνία και συνεργασία με τον υπεύθυνο ιατρό για να αποκομίσει ο ασθενής τα μέγιστα δυνατά οφέλη και να ελαχιστοποιήσει τους κινδύνους από την άσκηση.
Πριν από τη συμμετοχή αθλητή και σε οποιοδήποτε είδος άσκησης, είναι απαραίτητος ο προληπτικός ιατρικός έλεγχος. Το είδος και η έκταση του ελέγχου θα πρέπει να εξατομικεύεται με βάση τον πιθανό κίνδυνο που διατρέχει κάθε ένας.  Έτσι από τη λήψη του ιστορικού και την κλινική εξέταση ο ιατρός κρίνει και συστήνει τον κατάλληλο περαιτέρω έλεγχο με παρακλινικές εξετάσεις και ειδικές δοκιμασίες.
Έναν μελλοντικό στόχο θα μπορούσε να αποτελέσει η αποζημίωση της συνταγογραφούμενης άσκησης από τα ασφαλιστικά ταμεία. Μία τέτοια πρόοδος θα μπορούσε να συμβάλει στην καταπολέμηση της πολυφαρμακείας, καθώς και στην ελάττωση του ιατροφαρμακευτικού κόστους ανά ασθενή.

Νάτσης Κωνσταντίνος
Καθηγητής ΑΠΘ, Ορθοπαιδικός Χειρουργός, Πρόεδρος Αθλητιατρικής Εταιρείας Ελλάδος, Μέλος ΔΣ Πανευρωπαϊκής (EFSMA) και Παγκόσμιας Αθλητιατρικής Συνομοσπονδίας (FIMS)
Τότλης Τρύφων
Διδάκτωρ ΑΠΘ, Ειδ/νος Ορθοπαιδικός Χειρουργός, Μέλος ΔΣ Αθλητιατρικής  Εταιρείας Ελλάδος

Η Health Editor Προτείνει:

Φαίνεται ότι η εποχή της χωρίς λίπος διατροφής  και υπέρ των υδατανθράκων1, όπως υποστηριζόταν εδώ και 35 χρόνια περίπου στις επίσημες οδηγίες  για μια πιο υγιεινή συμπεριφορά, αμφισβητείται.
Αν και υπήρχαν πάντα ενστάσεις κατά αυτών των οδηγιών που στηρίζονταν στην άποψη ότι όποιος έτρωγε τροφές πλούσιες σε λίπος ανέβαζε την LDL (κακή) όπως και την ολική χοληστερόλη, πολλοί από τους ασθενείς μας συνεχίζουν να μην καταναλώνουν αυγά (κρόκο ειδικά) ή τυριά ακόμα και σήμερα. Και ενώ όμως το μεταβολικό σύνδρομο, η παχυσαρκία και οι καρδιοπάθειες θα έπρεπε να μειώνονται με τη συμμόρφωση στις σχετικές οδηγίες, έχουν αντίθετα απογειωθεί.
Ερευνητές στο Harvard που ανέλυσαν τα δεδομένα για την κατανάλωση ισόποσης με ένα αυγό χοληστερόλης σε 120.000 άνδρες και γυναίκες  δεν βρήκαν αύξηση των εγκεφαλικών η καρδιοπαθειών, ενώ σε μια πιο πρόσφατη μελέτη του ιδίου πανεπιστημίου διεπίστωσαν ότι ακόμα και σε άνδρες που κατανάλωναν  μέχρι 7 αυγά την ημέρα (ένα αυγό= 200mg χοληστερόλης αλλά μόνο 1.5 mg κεκορεσμενου λίπους) ο κίνδυνος ήταν μικρός. Υπάρχει σε ένα ποσοστό ατόμων 25% μια ιδιαίτερη ευαισθησία στη χοληστερόλη της τροφής (hyper-responders). Ακόμα όμως και σε αυτή την ομάδα υποστηρίζεται ότι η χοληστερόλη της τροφής αυξάνει τόσο την LDL («κακή») όσο και την καλή (HDL). Η επίδραση της χοληστερόλης  της τροφής πάντως είναι σχετικά μικρή σε σχέση με τα trans & κορεσμένα λίπη.
Ένας μεγάλος αριθμός αξιόπιστων  μελετών (RCTs, τυχαιοποιημένες και ελεγχόμενες) μας λέει ότι:
 οι δίαιτες που περιέχουν περισσότερη πρωτεΐνη και λιγότερους υδατάνθρακες1 σε σύγκριση με αυτές με λιγότερο λίπος, έχουν πιο ευνοϊκό αποτέλεσμα στη μείωση του βάρους, στη σύνθεση του σώματος, στον βασικό μεταβολισμό και τον καρδιαγγειακό κίνδυνο.
 Οι δίαιτες με λιγότερους υδατάνθρακες οδηγούν σε σημαντική μείωση εκτός από το βάρος και στα τριγλυκερίδια, ενώ βελτιώνουν και τους άλλους δείκτες του λιπιδαιμικού profile.
Το ανατρεπτικό εδώ είναι ότι, αντίθετα με όσα συνήθως ελέγοντο, πρόσφατες μετα-αναλύσεις (15) που εξέταζαν την πιθανή αιτιολογική  σχέση της κατανάλωσης λίπους και του καρδιακού κινδύνου δεν επιβεβαίωναν κάτι τέτοιο. Σε καμμιά από τις μελέτες δεν φάνηκε να έχει σημασία η αντικατάσταση των κεκορεσμένων λιπαρών οξέων  με  υδατάνθρακες όσον αφορά τον αριθμό των θανάτων από καρδιακά αίτια. Αυτό που προκύπτει λοιπόν σαν συμπέρασμα από αυτή την αντικατάσταση είναι ότι ίσως μια μακροπρόθεσμη επιβάρυνση δεν αναιρεί τα άμεσα πιθανά οφέλη στους δείκτες που αναφέραμε, δηλαδή τη μείωση του βάρους και τη βελτίωση των μεταβολικών δεικτών.
Μέσα στους τελευταίους περιλαμβάνεται και η βελτίωση των LDL-P. Πρόκειται για τον αριθμό των σωματιδίων της κακής χοληστερόλης που μετρώνται με μαγνητικό συντονισμό και έχουν σε μεγάλο βαθμό δώσει απάντηση στο γιατί σχεδόν το 50% των θανάτων απο καρδιαγγειακά αίτια στις ΗΠΑ αφορούν άτομα που έχουν εντός των στόχων επίπεδα ολικής χοληστερίνης.
 Σε δικές μας παρατηρήσεις, η μείωση των επιπέδων τους μέσω συνδυαστικής θεραπείας με ezetimibe & στατίνη  οδηγεί σε θωράκιση των ασθενών, κάτι που ενισχύει την άποψη για τα οφέλη από τη χρήση πιο αποτελεσματικής θεραπείας, όπως έδειξε και η μελέτη IMPROVE-IT.
Να σημειώσουμε ακόμα ότι η μείωση του βάρους βοηθά στη ρύθμιση των διαβητικών ασθενών .
Η μείωση των υδατανθράκων στη δίαιτα λοιπόν :
  Έχει την ισχυρότερη επίδραση στη μείωση του σακχάρου και της γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης, που είναι ο καλύτερος δείκτης για να προλάβει κανείς τις  μικρο και μακρο αγγειακές επιπλοκές.
  Η επιδημία της παχυσαρκίας του μεταβολικού συνδρόμου και του σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 έχουν άμεση σχέση με την αυξημένη κατανάλωση θερμίδων σχεδόν αποκλειστικά από υδατάνθρακες.
  Τα οφέλη από τη μείωση των υδατανθράκων της τροφής είναι ανεξάρτητα από την όποια μείωση του βάρους, ενώ ο περιορισμός τους είναι η καλύτερη παρέμβαση για να χάσει κανείς βάρος, όπως δείχνουν οι παρατηρήσεις μας αλλά και πολλές μελέτες.
  Μπορεί να μειώσει την ανάγκη για μεγαλύτερες δόσεις αντιδιαβητικών φαρμάκων  σε τύπου 2 διαβήτη ή και της ινσουλίνης σε τύπου 1, κάτι που μόνο τα τελευταία 5 χρόνια  άρχισε μάλλον απρόθυμα να αποδέχεται το ADA (αμερικανική διαβητολογική εταιρεία) συστήνοντας το «lower carb approach».
  Είναι ο πιο αποτελεσματικός τρόπος  για μείωση των τριγλυκεριδίων  και αύξηση της HDL (καλής) χοληστερόλης,  ενώ προτείνεται από τον RD Feinman  ως πρώτη επιλογή  για τη ρύθμιση του σακχαρώδη διαβήτη (Nutrition 2015 ).
Κάτι τέλος ακόμα πιο ανατρεπτικό μας έρχεται από τη μελέτη του James  DiNikolantanio στο Open Heart  που υποστηρίζει ότι εκείνο που τελικά μειώνει την αρτηριακή πίεση δεν είναι τόσο η μείωση του αλατιού, όσο πιθανόν η μείωση της ζάχαρης και γενικά των υδατανθράκων στη δίαιτα.
Στην Αμερική όπου το αλάτι περιορίστηκε στα 3,5 έως 4 γραμμάρια την ημέρα η μέση μείωση της συστολικής πίεσης  («μεγάλη») ήταν μόνο 2,5 mm. Και παρά τα όσα χρησιμοποιήθηκαν ως μέσα περιορισμού της υπέρτασης (τροφές χαμηλής περιεκτικότητας σε αλάτι, υποκατάστατα αλατιού κ.λπ.) η υπέρταση αυξήθηκε δραματικά τα τελευταία είκοσι χρόνια .
Τα νέα φάρμακα για το διαβήτη  (SGLT-2  inhibitors) ελέγχουν το ζάχαρο  μέσω αποβολής του από τους νεφρούς και παρά το ότι δεν μειώνουν σημαντικά το αλάτι, μειώνουν την αρτηριακή πίεση. Αυτό μπορεί να σημαίνει πολλά και κυρίως να στηρίζει τις ανατρεπτικές απόψεις που παρουσιάσαμε σε αυτό το άρθρο, και τις οποίες έχει ενδιαφέρον να συζητήσετε με τον θεράποντα ιατρό σας πριν τις αποδεχθείτε.
 
Π.χ. σιτηρά, δημητριακά και ό,τι παράγεται από αυτά, όπως ψωμί, ζυμαρικά, αλεύρι, αμυλούχα λαχανικά -πατάτες καλαμπόκι- όσπρια, γαλακτοκομικά προϊόντα, φρούτα.
Αδαμίδης Σωτήρης
Παθολόγος, Διευθυντής Α’  Παθολογικής Κλινικής Ιατρικού Κέντρου Αθηνών, Διδάκτωρ Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Αθηνών, Πρόεδρος ESODiMESO
adamidis@yahoo.com