Κατηγορία: ΑΡΧΕΙΟ ΑΡΘΡΩΝ

Το κάπνισμα σκοτώνει, άνδρες και γυναίκες. Οι μελλοθάνατοι προετοιμάζονται από παιδιά, όπως έχει αποδειχθεί από διάφορες μελέτες, από το περιβάλλον τους και την παραπλανητική διαφήμιση που τους προτρέπουν να αρχίσουν το κάπνισμα -τη βλαπτική αυτή συνήθεια- από νέοι. Το τσιγάρο και όλα τα προϊόντα καπνού σκοτώνουν αδιάκριτα και η παραδοχή αυτή δεν αποτελεί πλέον μόνο επιστημονική τεκμηριωμένη αλήθεια, εμμέσως πλην σαφώς το παραδέχθηκαν οι μεγαλύτερες καπνοβιομηχανίες και πριν από καιρό μία από αυτές σοκάρισε με την κυνική δήλωσή της ότι οι θάνατοι από τσιγάρο είναι ό,τι καλύτερο για την οικονομία μιας χώρας.
Πριν από τον θάνατο, πληθώρα άλλων βλαπτικών επιδράσεων και ασθενειών προηγείται, όπως το αναπνευστικό, της καρδιάς, των αγγείων κ.ά. ( πίνακας 1 )
Η Ευρωπαϊκή Ενωση και τα υπουργεία Υγείας των κρατών μελών της, οι Μη Κυβερνητικές Οργανώσεις που μάχονται τον καρκίνο, η Παγκόσμια Οργάνωση Υγείας (ΠΟΥ) και όσες χώρες ή φυσικά άτομα έχουν συνειδητοποιήσει πλέον τα πολλά κακά του καπνίσματος είναι εδώ, έτοιμοι να ενημερώσουν, να συμπαρασταθούν, να βοηθήσουν, να συζητήσουν με τους νέους, τη νέα γυναίκα, ώστε να μην αρχίσει το κάπνισμα, να την προστατέψουν, γιατί μαζί με αυτήν προστατεύεται το μέλλον της οικογένειας και κατ’ επέκταση της χώρας.
Κάθε χρόνο, και μέχρι το 2001, η Ευρωπαϊκή Ενωση διά των Μη Κυβερνητικών Οργανώσεων που μάχονται τον καρκίνο των Ευρωπαϊκών και Εθνικών Δικτύων κατά του καπνίσματος διοργάνωναν την «Ευρωπαϊκή Εβδομάδα κατά του καρκίνου». Ενώ η Παγκόσμια Οργάνωση Υγείας (WHO) με την αντίστοιχη «Ημέρα κατά του καπνίσματος», που είναι η 31 Μαΐου κάθε χρόνο, αναδεικνύει θέματα και δίνει οδηγίες για συγκεκριμένες δράσεις, οι οποίες αφορούν συγκεκριμένα πιο πολύ τις γυναίκες ή την προστασία των παιδιών από τις επιπτώσεις του καπνίσματος. Οι γυναίκες καπνίζουν στη χώρα μας στο υψηλό ποσοστό 29% και είναι τρίτες ανάμεσα στις άλλες χώρες της Ευρωπαϊκής Ένωσης που καπνίζουν καθημερινά. άνδρες και γυναίκες μαζί είναι πρώτοι στις χώρες της Ευρωπαϊκής Ένωσης (37,6%), ενώ οι γυναίκες της ηλικιακής ομάδας 15-34 ετών που καπνίζουν καθημερινά αποτελούν το 45% του πληθυσμού των καπνιστών και συνεχώς αυξάνεται.
Οι γυναίκες παρασύρονται κατ’ εξοχήν από την παραπλανητική εντύπωση της δυναμικής γυναίκας που καπνίζει «ελαφρά». Η αναλογία των καπνιζόντων γυναικών στην ηλικιακή ομάδα 16-25 ετών κατά μια πρόσφατη έρευνα είναι ακόμη πιο μεγάλη και βρέθηκε να είναι 49%. Αυξάνεται, δε, με ανησυχητικό ρυθμό και οι ζοφερές επιπτώσεις στην υγεία θα φανούν στο άμεσο μέλλον. Αλλά δεν είναι το κάπνισμα πρόβλημα υγείας μόνο για τις ίδιες τις καπνίστριες. Είναι εξίσου σοβαρά τα προβλήματα υγείας και για τους παθητικούς καπνιστές (πίνακας 2).
Το παθητικό και ενεργητικό κάπνισμα στη γυναίκα που είναι σε ηλικία τεκνοποίησης την καθιστά ακόμα πιο ευάλωτη. Έτσι, εκτός από τον καρκίνο του πνεύμονα, οι νέες καπνίστριες αναπτύσσουν καρκίνο στο στοματοφάρυγγα και στο ουροποιητικό τους σύστημα. Οι καρδιαγγειακές ασθένειες εμφανίζονται συχνότερα συνεπεία του καπνίσματος, ενώ, όταν λαμβάνουν αντισυλληπτικά, κινδυνεύουν ακόμη πιο πολύ. Η καπνίστρια στην εγκυμοσύνη προκαλεί εθισμό εκτός από τον εαυτό της στο έμβρυο και επιπλέον διανοητική καθυστέρηση και λιποβαρή γέννηση. Το νεογέννητο έχει χίλιες φορές περισσότερες πιθανότητες να πεθάνει αιφνίδια στο περιβάλλον καπνιστών γονέων (πίνακας 3, 4 ). Το κάπνισμα στη νέα γυναίκα λόγω και ιδιοσυστατικών παραγόντων, σύμφωνα με νεότερες παρατηρήσεις, επηρεάζει ολόκληρη τη λειτουργία του οργανισμού της και μάλιστα πολύ περισσότερο απ’ ό,τι στον άνδρα. Οι θάνατοι από το κάπνισμα, σύμφωνα με τα στοιχεία της Ευρωπαϊκής Ένωσης, έχουν φτάσει το 1,2 εκατ. ετησίως. Πρόσφατες παρατηρήσεις καταδεικνύουν παραπέρα υπέρμετρη αύξηση θανάτων γυναικών από το κάπνισμα και ιδιαίτερα από καρκίνο των πνευμόνων, ο αριθμός των οποίων πλησιάζει τους 100.000 τουλάχιστον θανάτους. Αν οι γυναίκες κάπνιζαν από την αρχή όπως οι άνδρες θα πέθαιναν σαν άνδρες. Σήμερα προτιμώντας τα ελαφρά τσιγάρα που έχουν περισσότερες εθιστικές δράσεις διάλεξαν τον θάνατο για αργότερα, ώστε να προηγηθούν οι έντονες αλλοιώσεις στον οργανισμό τους.
Η σημερινή γυναίκα είναι ανεξάρτητη, δυναμική, όμορφη, έξυπνη, δεν παρασύρεται, μάχεται για τη ζωή, γι’ αυτό δεν καπνίζει, αν θέλει να παραμείνει ελεύθερη. Το κάπνισμα σκοτώνει πρώτα τη ζωή και μετά φέρνει τον θάνατο.

Ξανθιά, βαθυκόκκινη, κεχριμπαρένια ή φυσικά θολή, συνοδεύοντας το φαγητό ή την έξοδό μας, η μπίρα είναι ένα 100% φυσικό προϊόν που μας χαρίζει στιγμές απόλαυσης εδώ και χιλιάδες χρόνια, κρύβοντας μέσα της μια συναρπαστική ιστορία.

Παρότι είναι μάλλον δύσκολο να αποδώσουμε την εφεύρεσή της σε έναν συγκεκριμένο πολιτισμό, το πιθανότερο είναι ότι τα πρώτα πόσιμα προϊόντα ζύμωσης εμφανίστηκαν ταυτόχρονα με την ανάπτυξη της καλλιέργειας των σιτηρών, 12.000 περίπου χρόνια πριν. Η πρώτη μπίρα από κριθάρι γεννήθηκε από τους Σουμέριους στη Μέση Ανατολή, ενώ μια ασσυριακή πινακίδα χρονολογημένη γύρω στο 2.000 π.Χ. συμπεριλαμβάνει την μπίρα ανάμεσα στις προμήθειες του Νώε για την Κιβωτό του. Στη συνέχεια, η τέχνη τηaς ζυθοποίησης πέρασε στους Βαβυλώνιους, στους Αιγύπτιους και στους Ελληνες για να πάρει τελικά το όνομά της από τους Ρωμαίους και το λατινικό ρήμα «bibere», που σημαίνει πίνω. Το συναρπαστικό της ταξίδι συνεχίστηκε με τους Κέλτες και τα φύλα της Γερμανίας, ενώ η ευρωπαϊκή μπίρα έφτασε στην Αμερική με τα πλοία του Χριστόφορου Κολόμβου. Οι πρώτες ύλες από τις οποίες παρασκευάζεται η μπίρα είναι η βύνη κριθαριού, η μαγιά, ο λυκίσκος και το νερό. Από τον συνδυασμό των τεσσάρων αυτών φυσικών συστατικών παράγονται περισσότερες από 40.000 μπίρες σε όλο τον κόσμο.

Η μπίρα είναι μεράκι για όλους εμάς στην Αθηναϊκή Ζυθοποιία. Συνολικά παράγουμε 12 μπίρες στην Ελλάδα, με 100% ελληνικό κριθάρι. Συγκεκριμένα, οι μπίρες Amstel, Amstel Pils, Amstel Free, Amstel Radler, Amstel Bock, Heineken, Fischer, ΑΛΦΑ, ΑΛΦΑ Strong, ΑΛΦΑ Weiss, ΒΙΟΣ 5 και Buckler, είναι οι πρώτες και μοναδικές μπίρες στην Ελλάδα που ακολουθούν μια 100% ελληνική διαδρομή και αποτελούν απολαυστικές προτάσεις για κάθε εποχή και περίσταση, καλύπτοντας όλες τις στιγμές κατανάλωσης.

Για κάθε εποχή του χρόνου, αλλά και για κάθε στιγμή με την οικογένεια ή τους φίλους υπάρχει μια επιλογή μπίρας από την Αθηναϊκή Ζυθοποιία. Ετσι, τώρα το καλοκαίρι, είτε αποφασίσουμε να βγούμε έξω είτε να μαζευτούμε με φίλους γύρω από ένα τραπέζι στο μπαλκόνι ή να βρεθούμε σε ένα ταβερνάκι δίπλα στη θάλασσα, μπορούμε να βρούμε την κατάλληλη μπίρα να μας συντροφεύει, πάντα βέβαια έχοντας στο μυαλό μας να απολαμβάνουμε υπεύθυνα και με μέτρο.

Αν θέλουμε μια αναζωογονητική εμπειρία μπορούμε να επιλέξουμε μια Amstel Radler με λεμόνι ή Guarana. Αν δεν θέλουμε να βάλουμε όρια στην απόλαυση, υπάρχει για εμάς η Amstel Free με 0% αλκοόλ. Αν πάλι αναζητούμε μια ξεχωριστή εμπειρία, τότε το cider Strongbow (Νο1 μηλίτης στον κόσμο) θα γίνει η νέα μας αγαπημένη συνήθεια. Αλλά ας μην ξεχνάμε και τις διαχρονικά αγαπημένες μας μάρκες μπίρας, όπως η πράσινη της καρδιάς μας, η Heineken, με την αισιοδοξία να αποτελεί αναπόσπαστο κομμάτι του DNA της, η Amstel, που παραμένει η αγαπημένη μπίρα των Ελλήνων για πάνω από τρεις δεκαετίες, η ξεδιψαστική ΑΛΦΑ, που είναι συνυφασμένη με την έννοια της ελληνικότητας, και η Fischer, εκλεπτυσμένη αρωματική μπίρα που ξεχωρίζει για τη μοναδική ποιότητα της και μας καλεί να γευτούμε την κάθε στιγμή με όλες τις αισθήσεις.

Oλοι οι άνθρωποι και ιδιαίτερα αυτοί που υποφέρουν από προβλήματα του μυοσκελετικού συστήματος  γνωρίζουν ότι η φυσικοθεραπεία είναι ένα μέσο για την  αντιμετώπιση και εξάλειψη συμπτωμάτων όπως είναι ο πόνος, το οίδημα, ο μυϊκός σπασμός  κ.ά., καθώς και  την πρόληψη των παραμορφώσεων με στόχο την πλήρη αποκατάσταση.

Όμως το ευρύ κοινό αγνοεί τα οφέλη της αναπνευστικής φυσικοθεραπείας. Στη χώρα μας δεν είναι ευρέως γνωστή συγκριτικά με το εξωτερικό, όπου εκεί οι φυσικοθεραπευτές είναι ειδικευμένοι όπως και οι γιατροί (αναπνευστικοί φυσικοθεραπευτές, παιδιατρικοί φυσικοθεραπευτές κ.ά.). ΄Ετσι εδώ και κάποιους μήνες έγινε προσπάθεια από το σύλλογο φυσικοθεραπευτών και έχει συσταθεί  τμήμα Καρδιοαγγειακής και Αναπνευστικής Φυσικοθεραπείας και Αποκατάστασης.

Βεβαίως στα νοσοκομεία της χώρας μας εφαρμόζεται τις τελευταίες δεκαετίες με πολύ μεγάλη επιτυχία σε νοσήματα  του αναπνευστικού, καθώς  και επεμβάσεις κοιλιάς  τόσο προεγχειρητικά όσο και  μετεγχειρητικά, ωστόσο σπάνια  κάποιος ασθενής με νόσημα του αναπνευστικού θα επισκεφτεί ένα κέντρο φυσικοθεραπείας ή  θα προγραμματίσει κατ’ οίκον  αναπνευστική φυσικοθεραπεία.

Τα πνευμονικά νοσήματα προκαλούν διαταραχές του πνευμονικού αερισμού, με αποτέλεσμα την ελάττωση της ζωτικής χωρητικότητας και αυτό συμβαίνει είτε λόγω αύξησης στην αντίσταση της ροής του αέρα στους αεραγωγούς είτε λόγω αύξησης ή ελάττωσης της διατατότητας του θώρακα. Σύμφωνα με τις διαταραχές, αυτές τα πνευμονικά νοσήματα διαιρούνται σε δύο μεγάλες κατηγορίες που είναι α. τα αποφρακτικού τύπου νοσήματα και β. τα περιοριστικού τύπου νοσήματα.   Σε κάθε περίπτωση,  οι διάφορες τεχνικές και μέθοδοι που εφαρμόζονται στην αναπνευστική φυσικοθεραπεία έχουν τελικό στόχο τη βελτίωση του πνευμονικού αερισμού.

Η  ΧΑΠ είναι νόσος (χρόνια βρογχίτιδα, πνευμονικό εμφύσημα)  που χαρακτηρίζεται από ελάττωση της ροής του αέρα στους αεραγωγούς δηλαδή απόφραξη, η οποία είναι προοδευτική και συνοδεύεται από παθολογική φλεγμονώδη αντίδραση των πνευμόνων στα τοξικά σωματίδια και αέρια και είναι μερικώς αναστρέψιμη. Κύριος αιτιολογικός παράγοντας ανάπτυξης είναι το κάπνισμα και δευτερεύουσες  η μόλυνση της ατμόσφαιρας και η ανεπάρκεια της α1 – αντιθρυψίνης (πρωτεΐνη που παράγεται στο συκώτι, με προστατευτική δράση στους πνεύμονες).

Σήμερα αποτελεί την τέταρτη αιτία θανάτου παγκοσμίως, ενώ έως το 2020 αναμένεται να αποτελεί την τρίτη αιτία θανάτου και την πέμπτη αιτία αναπηρίας παγκοσμίως. Αν η νόσος διαγνωσθεί  έγκαιρα  (με τη μέθοδο της σπιρομέτρησης) μπορεί να αντιμετωπιστεί. Συνήθως  άτομα  άνω των 40 ετών χρόνιοι καπνιστές ανήκουν στην ομάδα υψηλού κινδύνου και θα πρέπει να υποβάλλονται σε σπιρομέτρηση για να  προσδιοριστεί το επίπεδο της βλάβης που έχει επέλθει  στη λειτουργική ικανότητα των πνευμόνων.

Συμπτώματα που οδηγούν σε υποψία  ΧΑΠ είναι ο βήχας,  η αυξημένη απόχρεμψη καθώς και η δύσπνοια  στην κόπωση καθημερινών δραστηριοτήτων, ενώ συμπτώματα όπως η κυάνωση, ο συριγμός και η μυϊκή αδυναμία  δηλώνουν προχωρημένο στάδιο. Άτομα που έχουν διαγνωσθεί με ΧΑΠ είναι ιδιαίτερα επιρρεπή σε  λοιμώξεις του αναπνευστικού, καρδιαγγειακές παθήσεις, βρογχεκτασίες, οστεοπόρωση, χρόνια αναιμία, βρογχογενή καρκίνο, κατάθλιψη κ.ά.

Αρχικά επιβάλλεται η διακοπή του καπνίσματος  και αντιμετώπιση με συστηματική χορήγηση καρτικοστεροειδών, χορήγηση O2, βρογχοδιασταλτικών και μη επεμβατικό μηχανικό αερισμό και αναπνευστική φυσικοθεραπεία η οποία στοχεύει:

Στην εκμάθηση οικονομικότερου και αποτελεσματικότερου τρόπου αναπνοής

Στη διαχείριση της δύσπνοιας

Στην απομάκρυνση των εκκρίσεων, και

Στη γενικότερη βελτίωση της φυσικής κατάστασης του ασθενούς.

Η εφαρμογή της αναπνευστικής φυσικοθεραπείας με διάφορες τεχνικές και μεθόδους περιλαμβάνει:

Μείωση του αναπνευστικού έργου

Παροχέτευση εκκρίσεων

Άσκηση των εκπνευστικών μυών

Άσκηση του διαφράγματος

Συγχρονισμό των αναπνευστικών κινήσων

Προσαρμογή του ασθενούς

Χαλάρωση

Μηχανική αναπνοή.

Τα οφέλη της αναπνευστικής  φυσικοθεραπείας επιδρούν θετικά, βελτιώνοντας τον πνευμονικό αερισμό άρα και την ποιότητα της ζωής των πασχόντων.

Η ανεπαρκής φυσική δραστηριότητα και η παχυσαρκία θεωρούνται από τους βασικότερους παράγοντες για την εμφάνιση καρδιαγγειακών προβλημάτων. Η σωματική άσκηση είναι το μέσο που έχει άμεση επίδραση στους δύο αυτούς παράγοντες, ενώ δρα ευεργετικά και στους υπόλοιπους προδιαθεσικούς παράγοντες, όπως ο σακχαρώδης διαβήτης, η υπέρταση και η δυσλιπιδαιμία. Ωστόσο, δεν θα πρέπει να απαξιώσουμε τις φαρμακευτικές θεραπείες, γιατί σε πολλές περιπτώσεις είναι απολύτως απαραίτητες. Επίσης, αυτό το είδος της άσκησης, δηλαδή η προληπτική ή θεραπευτική άσκηση, θα πρέπει να γίνεται πάντοτε υπό ιατρική καθοδήγηση και τακτική παρακολούθηση.

Για τον σκοπό αυτό ξεκίνησε από τις ΗΠΑ ένα νέο κίνημα, αυτό της θεραπευτικής άσκησης (Exercise is Medicine). Η έννοιά του, όμως, παρεξηγήθηκε και εμπορευματοποιήθηκε παρέχοντας τις υπηρεσίες της θεραπευτικής άσκησης χωρίς ιατρική καθοδήγηση. Στην Ευρώπη εισήχθη από την Ευρωπαϊκή Συνομοσπονδία Αθλητιατρικών Εταιρειών (EFSMA) και τροποποιήθηκε πολύ εύστοχα σε «Συνταγογράφηση της άσκησης για την υγεία» (Exercise prescription for health). Στη χώρα μας πρωτοπαρουσιάσθηκε από την Αθλητιατρική Εταιρεία Ελλάδος και οι βασικές αρχές της «Συνταγογράφησης της άσκησης για την υγεία» αναγράφονται στην ιστοσελίδας της Εταιρείας (www.sportsmedicinegreece.com).

Τον Μάρτιο του 2013, οργανώθηκε στην Αθήνα, από την Αθλητιατρική Εταιρεία Ελλάδος σε συνεργασία με την Ελληνική Ολυμπιακή Επιτροπή και το ΚΕΣΥ, διεθνής συνάντηση της EFSMA για την προώθηση του θέματος στη χώρα μας.

Όπως κάθε μορφή θεραπείας, η συνταγογράφηση της άσκησης έχει ενδείξεις και απευθύνεται κυρίως σε:

Υγιή άτομα με προδιαθεσικους παράγοντες κινδύνου για εμφάνιση καρδιαγγειακών, πνευμονικών και μεταβολικών νοσημάτων, ως πρόληψη.

Ασθενείς με γνωστά προβλήματα υγείας που λαμβάνουν χρόνια φαρμακευτική αγωγή – υπό τακτική ιατρική παρακολούθηση, ως συμπληρωματική θεραπεία.

Αποκατάσταση μυοσκελετικών παθήσεων.

Μία συνταγή άσκησης απαιτεί:

Έναν ιατρό εκπαιδευμένο στην αθλητιατρική με γνώση για την άσκηση, τον τρόπο λειτουργίας, τα οφέλη και τους κινδύνους αυτής.

Έναν πρόθυμο – ενημερωμένο «αθλητή / ασθενή».

Εκπαιδευμένο στην αθλητιατρική μη ιατρικό προσωπικό (γυμναστές, φυσικοθεραπευτές) με γνώση για την άσκηση, τον τρόπο λειτουργίας, τα οφέλη και τους κινδύνους αυτής, καθώς και γνώσεις παθοφυσιολογίας της υποκείμενης νόσου.

Ο ιατρός, μετά τη λήψη του ιστορικού, την κλινική εξέταση και τις κατάλληλες δοκιμασίες και παρακλινικές εξετάσεις γράφει τη συνταγή. Επίσης, ο ιατρός πριν από την έναρξη της άσκησης οφείλει να ενημερώσει τον ασθενή για:

Τα οφέλη της άσκησης στην πάθησή του – κίνητρο για αλλαγή του καθιστικού τρόπου ζωής.

Πώς η άσκηση μπορεί να γίνει μέρος της καθημερινότητάς του. Για παράδειγμα με χρήση σκαλοπατιών αντί για ανελκυστήρες και με βάδισμα αντί για χρήση αυτοκίνητου για μικρές αποστάσεις. Ο στόχος είναι 30’ φυσική δραστηριότητα για 5 φορές την εβδομάδα ή 45’ εξειδικευμένη άσκηση για 3 την εβδομάδα.

Για τους κινδύνους της άσκησης αν δεν προηγηθεί προληπτικός ιατρικός έλεγχος πριν από την έναρξη της άσκησης.

Κατάλληλα εξειδικευμένα κέντρα που μπορούν να «εκτελέσουν» τη συνταγή. Το ζήτημα που προκύπτει είναι ότι θα πρέπει να υπάρξει πιστοποίηση κέντρων έπειτα από εκπαίδευση και εξειδίκευση του προσωπικού και του κέντρου γι’ αυτό το είδος της άσκησης.

Κατά τη διάρκεια του προγράμματος θα πρέπει να γίνεται τακτική παρακολούθηση, καθοδήγηση και ενθάρρυνση του αθλητή / ασθενούς από τον ιατρό, ενώ μετά την ολοκλήρωση του προγράμματος θα πρέπει να τον ενθαρρύνει για συνέχιση της άσκησης και αλλαγή του τρόπου ζωής.

Το ειδικά εκπαιδευμένο μη ιατρικό προσωπικό που θα εκτελέσει τη συνταγή θα πρέπει να κατανοεί το είδος της άσκησης, να έχει επικοινωνία με τον υπεύθυνο ιατρό, να ορίσει το πρόγραμμα της άσκησης, να επιβλέπει την πρόοδο του “ασθενούς – αθλητή” και του προγράμματος και να αναγνωρίζει τις παρενέργειες της άσκησης.

Από όλα τα παραπάνω, αυτό που έχει μεγαλύτερη σημασία είναι η επικοινωνία και συνεργασία με τον υπεύθυνο ιατρό για να αποκομίσει ο ασθενής τα μέγιστα δυνατά οφέλη και να ελαχιστοποιήσει τους κινδύνους από την άσκηση.

Πριν από τη συμμετοχή αθλητή και σε οποιοδήποτε είδος άσκησης, είναι απαραίτητος ο προληπτικός ιατρικός έλεγχος. Το είδος και η έκταση του ελέγχου θα πρέπει να εξατομικεύεται με βάση τον πιθανό κίνδυνο που διατρέχει κάθε ένας.  Έτσι από τη λήψη του ιστορικού και την κλινική εξέταση ο ιατρός κρίνει και συστήνει τον κατάλληλο περαιτέρω έλεγχο με παρακλινικές εξετάσεις και ειδικές δοκιμασίες.

Έναν μελλοντικό στόχο θα μπορούσε να αποτελέσει η αποζημίωση της συνταγογραφούμενης άσκησης από τα ασφαλιστικά ταμεία. Μία τέτοια πρόοδος θα μπορούσε να συμβάλει στην καταπολέμηση της πολυφαρμακείας, καθώς και στην ελάττωση του ιατροφαρμακευτικού κόστους ανά ασθενή.

Κύριε Κουτσολιούτσο πείτε μας λίγα λόγια για το πώς γεννήθηκε και υλοποιήθηκε η  ιδέα του Farmers Republic. Ποιο κίνητρο, ποιο μεράκι σας οδήγησε στο να γίνετε ο εμπνευστής της πρωτότυπης αυτής επιχειρηματικής κίνησης;

Κατά την διάρκεια της προηγούμενης εργασίας μου, παρατήρησα ότι φίλοι και συνεργάτες είχαν την ανάγκη για φρέσκα φρούτα και λαχανικά. Έτσι αποφάσισα να ξεκινήσω το Γίνε Αγρότης μία καινοτόμο υπηρεσία μέσω της οποίας αρχικά φίλοι και γνωστοί και στη συνέχεια περισσότερος κόσμος, επέλεγαν το χωράφι από το οποίο μπορούσαν να προμηθεύονται φρέσκα προϊόντα. Καθώς πέρναγε ο καιρός και ακούγοντας τα «θέλω» των πελατών, παρατήρησα ότι ο κόσμος ήθελε κάτι παραπάνω. Εκτός από τα εκλεκτά νωπά τρόφιμα οι πελάτες ζητούσαν και ένα εκλεκτό κρασί, ένα εκλεκτό ζυμαρικό κ.λπ. Έτσι δημιουργήθηκε η ιδέα του FARMERS REPUBLIC ένα φυσικό και ηλεκτρονικό σημείο πώλησης το οποίο δίνει την ευκαιρία στους πελάτες του να προμηθεύονται αυθεντικά και πιστοποιημένα ελληνικά τρόφιμα. Στηρίζουμε τους μικρούς Έλληνες παραγωγούς, και εγγυόμαστε στους πελάτες μας την ποιότητα και την προέλευση των προϊόντων, εστιάζοντας κυρίως σε βιολογικά προϊόντα.

Γιατί ένας καταναλωτής να επιλέξει βιολογικά προιόντα;

Τα βιολογικά προϊόντα είναι απαλλαγμένα από εντομοκτόνα και ζημιογόνα για την υγεία λιπάσματα. Ανά τα χρόνια έχουν παρατηρηθεί διάφορες περιπτώσεις κατά τις οποίες το DNA φρούτων και λαχανικών έχει τροποποιηθεί λόγω των λιπασμάτων και των εντομοκτόνων. Έτσι επιλέγοντας βιολογικά προϊόντα οι καταναλωτές μπορούν να είναι σίγουροι για την ποιότητα και τη γεύση τους. Έχει αποδειχτεί επίσης ότι τα λιπάσματα και τα εντομοκτόνα που χρησιμοποιούνται στη γεωργία συμβατικών φρούτων και λαχανικών μπορεί να περιέχουν καρκινογόνες για τον οργανισμό ουσίες. Έτσι τα βιολογικά προϊόντα είναι πιο αυθεντικά και πιο υγιεινά από τα συμβατικά. Η διαφορά δεν είναι όμως μόνο στις ουσίες και στις έρευνες, αλλά και στη γεύση!

Είναι, όμως, πιο ακριβά…

Για να απαλλαγούν από τις συμβατικές τεχνικές, οι παραγωγοί βιολογικών προϊόντων  πρέπει να βρουν οικολογικές λύσεις στα προβλήματα της καλλιέργειάς τους. Γι’ αυτόν τον λόγο οι παραγωγοί ξοδεύουν περισσότερο χρόνο στο χωράφι τους με αποτέλεσμα να αυξάνεται τόσο το κόστος παραγωγής όσο και η τελική τιμή πώλησης. Είναι φυσικό λοιπόν τόσο η extra φροντίδα, όσο και η καλύτερη ποιότητα που χαρακτηρίζει τα βιολογικά προϊόντα να έχουν αντίκτυπο και στην τιμή.

Πόσο σίγουροι μπορούμε να είμαστε ότι τα προϊόντα που μας παρουσιάζονται ως βιολογικά στις λαϊκές αγορές ή στα μανάβικα της γειτονιάς είναι πράγματι βιολογικά; Υπάρχει κάποιος τρόπος να το ελέγξουμε;

Ο μοναδικός τρόπος για να είμαστε σίγουροι ότι τα βιολογικά προϊόντα  είναι όντως βιολογικά είναι να ζητάμε τα πιστοποιητικά του παραγωγού. Γι’ αυτό και εμείς στο FARMERS REPUBLIC έχουμε τα πιστοποιητικά όλων των παραγωγών μας διαθέσιμα στο κατάστημά μας, ώστε οι πελάτες μας να είναι σίγουροι για τον τρόπο παραγωγής των προϊόντων που αγοράζουν.

Είναι αλήθεια ότι τα βιολογικά φρούτα και λαχανικά περιέχουν 40% περισσότερα αντιοξειδωτικά από τα συμβατικά και το επίπεδο αντιοξειδωτικών στο γάλα που παράγεται βιολογικά είναι κατά 90% υψηλότερο από το συμβατικό.

Οι έρευνες που βγαίνουν κατά καιρούς για τα βιολογικά προϊόντα έχουν δείξει σημαντικές διαφορές στα επίπεδα αντιοξειδωτικών. Αυτό είναι κάτι το οποίο το έχουμε παρατηρήσει και εμείς οι ίδιοι με τις αναλύσεις που κάνουμε στα προϊόντα των παραγωγών μας. Αν και οι διαφορές στα επίπεδα των αντιοξειδωτικών που αναφέρατε είναι πολύ μεγάλες, δεν αποκλείεται να παρατηρηθούν σε συγκεκριμένες περιπτώσεις.

Τα οργανικά βιολογικά προϊόντα μπορούν να υιοθετηθούν σαν τρόπος διατροφής και να καλύψουν ιδιαίτερες διατροφικές ανάγκες  ανθρώπων ας πούμε με ζάχαρο, χοληστερίνη, δυσανεξία τη λακτόζη, στη γλουτένη κ.λπ.;

Δεν μπορώ να σας δώσω μία γενικευμένη απάντηση σε αυτήν την ερώτηση. Από τη μία, πολλές φορές τα λιπάσματα ανεβάζουν τα επίπεδα σακχάρων στα τρόφιμα, οπότε στην περίπτωση των διαβητικών τα βιολογικά φρούτα και λαχανικά είναι πιο ωφέλιμα.

Από την άλλη το βιολογικό κρέας έχει λιγότερη χοληστερίνη από το συμβατικό λόγω της εκτροφής του και της έλλειψης αντιβιοτικών. Τα βιολογικά τρόφιμα δεν παρουσιάζουν μικρότερη περιεκτικότητα σε γλουτένη ή λακτόζη. Έτσι οι καταναλωτές πρέπει να γνωρίζουν ποιες τροφές έχουν μικρότερη περιεκτικότητα σε αυτές τις ουσίες και να τις προτιμούν σε περίπτωση δυσανεξίας.

Εμείς πάντως έχουμε πλούσια ποικιλία από τρόφιμα για συγκεκριμένες διατροφικές ανάγκες, όπως αλεύρι Ζέας χωρίς γλουτένη, και καλύπτουμε τις ανάγκες ακόμα και των πιο απαιτητικών πελατών.

Φαίνεται ότι η εποχή της χωρίς λίπος διατροφής  και υπέρ των υδατανθράκων¹, όπως υποστηριζόταν εδώ και 35 χρόνια περίπου στις επίσημες οδηγίες  για μια πιο υγιεινή συμπεριφορά, αμφισβητείται.

Αν και υπήρχαν πάντα ενστάσεις κατά αυτών των οδηγιών που στηρίζονταν στην άποψη ότι όποιος έτρωγε τροφές πλούσιες σε λίπος ανέβαζε την LDL (κακή) όπως και την ολική χοληστερόλη, πολλοί από τους ασθενείς μας συνεχίζουν να μην καταναλώνουν αυγά (κρόκο ειδικά) ή τυριά ακόμα και σήμερα. Και ενώ όμως το μεταβολικό σύνδρομο, η παχυσαρκία και οι καρδιοπάθειες θα έπρεπε να μειώνονται με τη συμμόρφωση στις σχετικές οδηγίες, έχουν αντίθετα απογειωθεί.

Ερευνητές στο Harvard που ανέλυσαν τα δεδομένα για την κατανάλωση ισόποσης με ένα αυγό χοληστερόλης σε 120.000 άνδρες και γυναίκες  δεν βρήκαν αύξηση των εγκεφαλικών η καρδιοπαθειών, ενώ σε μια πιο πρόσφατη μελέτη του ιδίου πανεπιστημίου διεπίστωσαν ότι ακόμα και σε άνδρες που κατανάλωναν  μέχρι 7 αυγά την ημέρα (ένα αυγό= 200mg χοληστερόλης αλλά μόνο 1.5 mg κεκορεσμενου λίπους) ο κίνδυνος ήταν μικρός. Υπάρχει σε ένα ποσοστό ατόμων 25% μια ιδιαίτερη ευαισθησία στη χοληστερόλη της τροφής (hyper-responders). Ακόμα όμως και σε αυτή την ομάδα υποστηρίζεται ότι η χοληστερόλη της τροφής αυξάνει τόσο την LDL («κακή») όσο και την καλή (HDL). Η επίδραση της χοληστερόλης  της τροφής πάντως είναι σχετικά μικρή σε σχέση με τα trans & κορεσμένα λίπη.

Ένας μεγάλος αριθμός αξιόπιστων  μελετών (RCTs, τυχαιοποιημένες και ελεγχόμενες) μας λέει ότι:

  οι δίαιτες που περιέχουν περισσότερη πρωτεΐνη και λιγότερους υδατάνθρακες¹ σε σύγκριση με αυτές με λιγότερο λίπος, έχουν πιο ευνοϊκό αποτέλεσμα στη μείωση του βάρους, στη σύνθεση του σώματος, στον βασικό μεταβολισμό και τον καρδιαγγειακό κίνδυνο.

  Οι δίαιτες με λιγότερους υδατάνθρακες οδηγούν σε σημαντική μείωση εκτός από το βάρος και στα τριγλυκερίδια, ενώ βελτιώνουν και τους άλλους δείκτες του λιπιδαιμικού profile.

Το ανατρεπτικό εδώ είναι ότι, αντίθετα με όσα συνήθως ελέγοντο, πρόσφατες μετα-αναλύσεις (15) που εξέταζαν την πιθανή αιτιολογική  σχέση της κατανάλωσης λίπους και του καρδιακού κινδύνου δεν επιβεβαίωναν κάτι τέτοιο. Σε καμμιά από τις μελέτες δεν φάνηκε να έχει σημασία η αντικατάσταση των κεκορεσμένων λιπαρών οξέων  με  υδατάνθρακες όσον αφορά τον αριθμό των θανάτων από καρδιακά αίτια. Αυτό που προκύπτει λοιπόν σαν συμπέρασμα από αυτή την αντικατάσταση είναι ότι ίσως μια μακροπρόθεσμη επιβάρυνση δεν αναιρεί τα άμεσα πιθανά οφέλη στους δείκτες που αναφέραμε, δηλαδή τη μείωση του βάρους και τη βελτίωση των μεταβολικών δεικτών.

Μέσα στους τελευταίους περιλαμβάνεται και η βελτίωση των LDL-P. Πρόκειται για τον αριθμό των σωματιδίων της κακής χοληστερόλης που μετρώνται με μαγνητικό συντονισμό και έχουν σε μεγάλο βαθμό δώσει απάντηση στο γιατί σχεδόν το 50% των θανάτων απο καρδιαγγειακά αίτια στις ΗΠΑ αφορούν άτομα που έχουν εντός των στόχων επίπεδα ολικής χοληστερίνης.

Σε δικές μας παρατηρήσεις, η μείωση των επιπέδων τους μέσω συνδυαστικής θεραπείας με ezetimibe & στατίνη  οδηγεί σε θωράκιση των ασθενών, κάτι που ενισχύει την άποψη για τα οφέλη από τη χρήση πιο αποτελεσματικής θεραπείας, όπως έδειξε και η μελέτη IMPROVE-IT.

Να σημειώσουμε ακόμα ότι η μείωση του βάρους βοηθά στη ρύθμιση των διαβητικών ασθενών .

Η μείωση των υδατανθράκων στη δίαιτα λοιπόν :

   Έχει την ισχυρότερη επίδραση στη μείωση του σακχάρου και της γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης, που είναι ο καλύτερος δείκτης για να προλάβει κανείς τις  μικρο και μακρο αγγειακές επιπλοκές.

   Η επιδημία της παχυσαρκίας του μεταβολικού συνδρόμου και του σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 έχουν άμεση σχέση με την αυξημένη κατανάλωση θερμίδων σχεδόν αποκλειστικά από υδατάνθρακες.

   Τα οφέλη από τη μείωση των υδατανθράκων της τροφής είναι ανεξάρτητα από την όποια μείωση του βάρους, ενώ ο περιορισμός τους είναι η καλύτερη παρέμβαση για να χάσει κανείς βάρος, όπως δείχνουν οι παρατηρήσεις μας αλλά και πολλές μελέτες.

  Μπορεί να μειώσει την ανάγκη για μεγαλύτερες δόσεις αντιδιαβητικών φαρμάκων  σε τύπου 2 διαβήτη ή και της ινσουλίνης σε τύπου 1, κάτι που μόνο τα τελευταία 5 χρόνια  άρχισε μάλλον απρόθυμα να αποδέχεται το ADA (αμερικανική διαβητολογική εταιρεία) συστήνοντας το «lower carb approach».

   Είναι ο πιο αποτελεσματικός τρόπος  για μείωση των τριγλυκεριδίων  και αύξηση της HDL (καλής) χοληστερόλης,  ενώ προτείνεται από τον RD Feinman  ως πρώτη επιλογή  για τη ρύθμιση του σακχαρώδη διαβήτη (Nutrition 2015 ).

Κάτι τέλος ακόμα πιο ανατρεπτικό μας έρχεται από τη μελέτη του James  DiNikolantanio στο Open Heart  που υποστηρίζει ότι εκείνο που τελικά μειώνει την αρτηριακή πίεση δεν είναι τόσο η μείωση του αλατιού, όσο πιθανόν η μείωση της ζάχαρης και γενικά των υδατανθράκων στη δίαιτα.

Στην Αμερική όπου το αλάτι περιορίστηκε στα 3,5 έως 4 γραμμάρια την ημέρα η μέση μείωση της συστολικής πίεσης  («μεγάλη») ήταν μόνο 2,5 mm. Και παρά τα όσα χρησιμοποιήθηκαν ως μέσα περιορισμού της υπέρτασης (τροφές χαμηλής περιεκτικότητας σε αλάτι, υποκατάστατα αλατιού κ.λπ.) η υπέρταση αυξήθηκε δραματικά τα τελευταία είκοσι χρόνια .

Τα νέα φάρμακα για το διαβήτη  (SGLT-2  inhibitors) ελέγχουν το ζάχαρο  μέσω αποβολής του από τους νεφρούς και παρά το ότι δεν μειώνουν σημαντικά το αλάτι, μειώνουν την αρτηριακή πίεση. Αυτό μπορεί να σημαίνει πολλά και κυρίως να στηρίζει τις ανατρεπτικές απόψεις που παρουσιάσαμε σε αυτό το άρθρο, και τις οποίες έχει ενδιαφέρον να συζητήσετε με τον θεράποντα ιατρό σας πριν τις αποδεχθείτε.

¹Π.χ. σιτηρά, δημητριακά και ό,τι παράγεται από αυτά, όπως ψωμί, ζυμαρικά, αλεύρι, αμυλούχα λαχανικά -πατάτες καλαμπόκι- όσπρια, γαλακτοκομικά προϊόντα, φρούτα.

Το 1967 καθιερώθηκε η κλασική εγχείρηση bypass ως η μόνη μέθοδος αντιμετώπισης της στεφανιαίας νόσου, μέχρι την εμφάνιση της αγγειοπλαστικής το 1977.  Η υπεροχή της εγχείρησης έναντι της αγγειοπλαστικής παρέμεινε σταθερή έως τις αρχές του 2000.  Η επέκταση της τεχνικής της πάλλουσας καρδιάς και η καθιέρωση αγγειοπλαστικής  με χρήση stents ήρθαν στην περίοδο αυτή να προσθέσουν νέα δεδομένα.

Σήμερα είναι γενικώς παραδεκτό ότι όλες οι εφαρμοζόμενες μέθοδοι έχουν τα πλεονεκτήματα αλλά και τα αδύνατα σημεία τους.  Η αγγειοπλαστική, το υψηλό ποσοστό επαναστένωσης των κλασσικών stents ή τη θρόμβωση εκείνων της νεότερης γενιάς με κίνδυνο τον αιφνίδιο θάνατο.  Η κλασική εγχείρηση, τη χημική φλεγμονή από τη χρήση της συσκευής εξωσωματικής κυκλοφορίας και την απόφραξη των φλεβικών μοσχευμάτων σε ποσοστό άνω του 50% μετά την 10ετία.  Η τεχνική της πάλλουσας καρδιάς απέδειξε υπεροχή σε ασθενείς υψηλού κινδύνου, αλλά είναι απαιτητική και έχει το μειονέκτημα των χειρισμών σε σφύζουσα αορτή με κίνδυνο τον τραυματισμό της.  Στην πορεία, εναλλακτικά των φλεβικών μοσχευμάτων, καθιερώθηκε η χρήση των δύο μαστικών αρτηριών που βελτίωσαν το προσδόκιμο ζωής των ασθενών.  Η απευθείας εμφύτευσή τους στα στεφανιαία αγγεία σε πάλλουσα καρδιά χωρίς χειρισμούς στην αορτή, αποτελεί την ιδανική εγχείρηση bypass.  Ωστόσο, υφίσταται η αδυναμία της διενέργειας περισσότερων των δύο περιφερικών αναστομώσεων (π.χ. 3πλό ή 4πλό bypass).

Η φιλοσοφία της μεθόδου

Στην προσπάθεια αναζήτησης τρόπου επίλυσης του εν λόγω περιορισμού, οδηγηθήκαμε στη δημιουργία του επικουρικού αρτηριακού κυκλώματος «Π-Graft», ακολουθώντας τον δρόμο της φύσης.  Στον ανθρώπινο οργανισμό, όλα τα όργανα και τα μέλη του σώματος διαθέτουν για την αιμάτωσή τους δύο ή περισσότερα αρτηριακά κυκλώματα.  Αυτό αποτελεί μια οικονομία της φύσης, έτσι ώστε σε περίπτωση βλάβης του ενός κυκλώματος, να καλύπτονται οι ανάγκες παροχής αίματος από το δεύτερο ή τα υπόλοιπα.  Παραδείγματος χάρη, σε πιθανή απόφραξη των καρωτίδων, ο εγκέφαλος δεν νεκρώνεται, αλλά παίρνει αίμα από άλλες αρτηρίες της σπονδυλικής στήλης.  Το ίδιο συμβαίνει σε περίπτωση τραυματισμού και διατομής μιας αρτηρίας του χεριού μας (π.χ. της κερκιδικής), όπου το χέρι παραμένει λειτουργικό, καθώς παίρνει αίμα από το δεύτερο κύκλωμα (ωλένιος αρτηρία).  Το περίεργο είναι ότι η καρδιά, παρά το γεγονός ότι τροφοδοτεί με αίμα όλα τα όργανα, διαθέτει μόνο ένα αρτηριακό κύκλωμα. Στις περιπτώσεις στενώσεως ή απόφραξης των αγγείων της καρδιάς (στεφανιαία νόσος), δεν υπάρχει δυνατότητα αναπλήρωσης των αναγκών από δεύτερο επικουρικό κύκλωμα και ο ασθενής εμφανίζει είτε πόνο ισχαιμίας (στηθάγχη), είτε νέκρωση τμήματος της καρδιάς (έμφραγμα) ή, το χειρότερο, αιφνίδιο θάνατο.

Με βάση την παραπάνω φιλοσοφία, εμπνευστήκαμε τη δημιουργία ενός βοηθητικού αρτηριακού κυκλώματος, το «Π-Graft», που θα έπαιζε τον ρόλο του βοηθητικού φυσικού κυκλώματος, που η φύση έχει στερήσει από την καρδιά, μετατρέποντάς την κατά μια έννοια σε «αχίλλειο πτέρνα» του κυκλοφορικού συστήματος.  Βασιζόμενοι στη ροή δύο φυσικών αρτηριών που βρίσκονται πίσω από το στήθος, τις μαστικές, δημιουργήσαμε ένα κύκλωμα με πολλαπλές απολήξεις, τόσες κάθε φορά όσα και τα αγγεία που πρέπει να τροφοδοτηθούν. Λειτουργεί σαν ένα είδος «πολύπριζου» που παίρνει ρεύμα από 1 ή 2 καλώδια και το διανέμει σε 3,4,5 ή 6 σημεία.  Επιπρόσθετο στοιχείο της μεθόδου είναι ότι η σύνδεση του κυκλώματος «Π-Graft», μέσω αναστομώσεων, με το φυσικό κύκλωμα των στεφανιαίων αρτηριών γίνεται με την καρδιά πάλλουσα, δηλαδή σε ζωτικό παλμό.  Χρησιμοποιώντας τοπικούς σταθεροποιητές για να ακινητοποιηθεί το αγγείο-στόχος, το διανοίγουμε και στη συνέχεια εισάγουμε προσωρινά ένα σωληνάκι (shunt), ώστε η ροή του αίματος να συνεχιστεί καθ’ όλη τη διάρκεια των χειρισμών.  Μετέπειτα,  αναστομώνουμε (φυτεύουμε) μία προς μία τις πολλαπλές αρτηριακές απολήξεις του κυκλώματος στα πάσχοντα αγγεία.  Έτσι η καρδιά δεν σταματάει και δεν παγώνει, το αίμα του ασθενούς δεν βγαίνει από το σώμα του στο μηχάνημα εξωσωματικής κυκλοφορίας και επιπλέον δεν γίνεται κανένας χειρισμός στο μεγάλο αγγείο που φεύγει από την καρδιά, την αορτή.

Τα πλεονεκτήματα της μεθόδου «Π-graft»– Ποιοι ασθενείς ωφελούνται

Τα πλεονεκτήματα της μεθόδου είναι πάρα πολλά γιατί αποφεύγονται οι κίνδυνοι της κλασικής εγχείρησης. Ο οργανισμός αναρρώνει όπως μετά από μία οποιαδήποτε άλλη εγχείρηση και δεν επιβαρύνεται από την εξωσωματική κυκλοφορία. Ελαχιστοποιούνται οι κίνδυνοι αιμορραγίας, ενώ εκμηδενίζονται οι κίνδυνοι για τραυματισμό στην αορτή ή για εγκεφαλικό επεισόδιο.  Τέλος, η χρήση των αρτηριακών μοσχευμάτων έναντι φλεβικών από το πόδι δημιουργεί τις προϋποθέσεις για μακρόχρονη καλή λειτουργία της επέμβασης.  Ως εκ τούτου, η πρώτη κατηγορία ασθενών που ωφελούνται είναι τα νεαρότερα άτομα.  Κατ’ επέκταση, οι υπερήλικες λόγω της απουσίας εξωσωματικής κυκλοφορίας που τους επηρεάζει ιδιαίτερα και λόγω της αποφυγής χειρισμών στην αορτή, που είναι εύθρυπτη σε αυτές τις ηλικίες, καθώς και όλοι οι ασθενείς υψηλού κινδύνου όπως νεφροπαθείς, διαβητικοί, ασθενείς με χρόνια αναπνευστική ανεπάρκεια, με «κουρασμένη καρδιά» (χαμηλή απόδοση), με στενώσεις των καρωτίδων ή των περιφερικών αγγείων και τέλος ασθενείς με ιστορικό εγκεφαλικού επεισοδίου ή ασβεστωμένη αορτή που δεν επιτρέπει τους χειρισμούς της κλασικής εγχείρησης.

Αποτελέσματα

Εγχειρήσεις με τη συγκεκριμένη τεχνική από τον εμπνευστή της μεθόδου Δρ. Σωτήριο Ν. Πράπα και την ομάδα του διενεργούνται από το 1997 και τα πλεονεκτήματά της έχουν αποδείξει την ωφελιμότητά της σε μεγάλες ομάδες καρδιοπαθών.

Η δημιουργία της Καρδιοχειρουργικής κλινικής στο Νοσοκομείο «Ερρίκος Ντυνάν» το 2001  και η διεύθυνσή της από τον προαναφερόμενο Ιατρό, συνδέθηκε με την εφαρμογή της τεχνικής στο σύνολο σχεδόν των ασθενών με στεφανιαία νόσο.

Η αποτίμηση των αποτελεσμάτων της 12ετίας 2001-2013, κατόπιν λεπτομερούς ανάλυσης του αρχείου των ασθενών, ανέδειξε περιεγχειρητική θνητότητα 0,2%, ενδονοσοκομειακή 0,96% (από τις χαμηλότερες διεθνώς), με μόνο 0,32% να οφείλεται σε καρδιακά αίτια.

Τα χαμηλά ποσοστά μετεγχειρητικών επιπλοκών (μηδενικά σχεδόν για εγκεφαλικό επεισόδιο, έμφραγμα), η χαμηλή άμεση και μεσοπρόθεσμη θνητότητα και η δυνατότητα εφαρμογής σε όλες τις ομάδες ασθενών υψηλού κινδύνου συνηγορούν στην άποψη ότι η χρήση του μπορεί να είναι η πλέον φυσική, ανώδυνη και αποτελεσματική μέθοδος bypass.

Σην Ευρώπη, o καρκίνος προστάτη αποτελεί τον πιο κοινό τύπο νεοπλάσματος, με επίπτωση 214 περιπτώσεων στους 1.000 άνδρες, ενώ ακολουθεί ο καρκίνος πνεύμονα και παχέος εντέρου. Περαιτέρω, ο καρκίνος προστάτη αποτελεί τη δεύτερη αιτία θανάτου από καρκίνο στον ανδρικό πληθυσμό. Από το 1985 υπάρχει αύξηση του αριθμού θανάτων από προστατικό καρκίνο ακόμα και στις χώρες όπου δεν είναι τόσο συχνός.

Ο προστατικός καρκίνος προσβάλλει πιο συχνά μεγαλύτερους σε ηλικία άνδρες και συχνότερα σε προηγμένες χώρες όπου το προσδόκιμο επιβίωσης  είναι μεγαλύτερο. Υπάρχουν μεγάλες διαφορές σε περιοχές της Ευρώπης και μάλιστα στη Σουηδία, όπου η ηλικία θανάτου είναι παρατεταμένη και οι περιπτώσεις που σχετίζονται με θάνατο από κάπνισμα ολιγάριθμες, ο καρκίνος προστάτη είναι η συχνότερη κακοήθεια στον ανδρικό πληθυσμό, συνιστώντας το 37% όλων των νέων περιπτώσεων καρκίνου το 2004.

Παράγοντες κινδύνου

Λίγοι έχουν ταυτοποιηθεί. Οι κυριότεροι είναι τρεις:

  Προχωρημένη ηλικία

  Τόπος καταγωγής

  Κληρονομικότητα

Η πιθανότητα καρκίνου αυξάνεται κατά πολύ ανάλογα με τον αριθμό των περιστατικών στην ίδια οικογένεια, μέχρι και 5-11 φορές. 9% των ανδρών με προστατικό καρκίνο έχουν αληθή κληρονομικότητα (3 και πάνω συγγενείς με νόσο ή τουλάχιστον δυο στην ίδια οικογένεια με καρκίνο πριν από την ηλικία των 55 ετών). Γεωγραφικά απαντάται πιο συχνά στις ΗΠΑ και στη Β. Ευρώπη και λιγότερο στη Ν. Ανατολική Ασία. Πιθανώς λοιπόν εξωγενείς παράγοντες επηρεάζουν τον κίνδυνο εμφάνισης αλλά και εξέλιξης της νόσου σε σημαντικό καρκίνο. Τέτοιοι αποτελούν η κατανάλωση συγκεκριμένων τροφών, η σεξουαλική συμπεριφορά, η κατανάλωση αλκοόλ, η έκθεση στην ακτινοβολία, η χρόνια φλεγμονή και επαγγελματική έκθεση.

Ο καρκίνος προστάτη καθίσταται ένα καρκίνωμα υποψήφιο για εξωγενή προληπτικά μέτρα, όπως διαιτητική και φαρμακολογική πρόληψη, πχ. η μειωμένη πρόσληψη θερμίδων και λιπαρών τροφών, μαγειρεμένο κρέας, ιχνοστοιχεία και βιταμίνες (καροτενοειδή, ρετινοειδή, βιταμίνες C, D, και Ε), φρούτα και λαχανικά, ασβέστιο και σελήνιο κ.λπ., όμως ακόμα πολλές μελέτες αναλύουν αυτούς τους παράγοντες ως πιθανά προληπτικά μέτρα. Ενδιαφέρον παρουσιάζει η πληροφορία πως το μεταβολικό σύνδρομο (παχυσαρκία, υπερλιπιδαιμία, διαβήτης) μπορεί να συνδέεται με παθήσεις προστάτη όπως η καλοήθης υπερπλασία και ο καρκίνος. Συμπερασματικά, δεν γνωρίζουμε ακόμα αν υπάρχει αρκετή βεβαιότητα ώστε να προτείνουμε διαιτητικά μέτρα για να μειώσουμε τον κίνδυνο ανάπτυξης προστατικού καρκίνου, αλλά φαίνεται πως αυτά τα μέτρα προς το παρόν τονίζονται σε άνδρες που έχουν συγγενείς με καρκίνο προστάτη.

Έλεγχος και πρώιμη διάγνωση

Μια πρώτη εκτίμηση του PSA έχει καθοριστεί να γίνεται στην ηλικία των 40 ετών, ως τιμή αναφοράς. Εάν η τιμή του είναι < 1, συνιστάται η επανάληψή του μετά 8 έτη. Περαιτέρω, η μέτρηση του PSA μετά τα 75 έτη δεν προτείνεται διότι η πρώιμη διάγνωση καρκίνου δεν θα είχε ιδιαίτερη επίδραση στην κλινική πορεία αυτού του ασθενούς.

Διάγνωση

Τα κυριότερα μέσα διάγνωσης του προστατικού καρκίνου αποτελούν η δακτυλική εξέταση, η μέτρηση PSA του αίματος και οι βιοψίες.

Δακτυλική εξέταση

Είναι απαραίτητο όπλο διάγνωσης καρκίνου προστάτη και αποβαίνει θετική όταν η εστία του καρκινώματος έχει μέγεθος πάνω από 0,2 mL. Ποσοστό πάνω από 18% των ασθενών οδηγούνται σε βιοψίες από μόνη τη δακτυλική εξέταση ανεξάρτητα από την τιμή του PSA, που μπορεί να είναι φυσιολογική ή και χαμηλή κι αυτό το ποσοστό είναι σημαντικό. Μια ύποπτη δακτυλική πρέπει να οδηγεί σε βιοψίες, καθότι είναι πολλές φορές προγνωστική ενός πιο επιθετικού καρκινώματος.

PSA

Η αλήθεια είναι πως από τη στιγμή που εφαρμόστηκε η μέτρηση PSA έγινε επανάσταση στον χώρο ανίχνευσης του προστατικού καρκίνου.

Αποτελεί μια πρωτεάση που παράγεται αποκλειστικά από τα προστατικά κύτταρα. Είναι εξέταση που σχετίζεται απόλυτα με προστάτη αλλά όχι μόνο με καρκίνο προστάτη, διότι μπορεί να αυξηθεί και σε άλλες παθολογίες, όπως καλοήθη υπερπλασία, λοίμωξη προστάτη κ.λπ. Όσο υψηλότερη η τιμή του, τόσο μεγαλύτερη πιθανότητα για προστατικό καρκίνο. Απόλυτη τιμή σαν όριο δεν υφίσταται.

Περισσότερες πληροφορίες μπορεί να μας δώσει το κλάσμα ελεύθερο PSA/PSA. Πρόκειται για ένα πηλίκο που μας κατευθύνει όταν η τιμή του PSA είναι μεταξύ 4 και 10 (γκρίζα ζώνη) και αρνητική δακτυλική. 56% των ασθενών με πηλίκο <0,10 είχαν καρκίνο προστάτη και μόνο 8% με πηλίκο >0,25. Δεν έχει νόημα να μετρηθεί το ελεύθερο PSA, όταν η τιμή του PSA>10. Επίσης, το ελεύθερο PSA μπορεί να μεταβάλλεται σε μεγάλους προστάτες. Τέλος, αξιολογήσιμη είναι και η αύξηση του PSA στον χρόνο.

Ένας νέος επίσης βιοδείκτης αποτελεί το PCA3 με την ανίχνευσή του στα ούρα μετά τη μάλαξη του προστάτη. Αυξημένες τιμές του ενισχύουν το ενδεχόμενο επαναληπτικής βιοψίας, όταν υπάρχει ισχυρή υπόνοια ότι κάτι ύποπτο συμβαίνει στον προστάτη αυτόν. Το κόστος όμως αυτής της εξέτασης είναι σχετικά υψηλό.

Βιοψίες προστάτη

Μέχρι στιγμής οι παραπάνω διαγνωστικές εξετάσεις θέτουν την υπόνοια ύπαρξης καρκίνου προστάτη. Η οριστική διάγνωση πραγματοποιείται με τις βιοψίες προστάτη. Αυτές γίνονται με τη βοήθεια υπερηχογραφικού ελέγχου διαμέσου του ορθού με την εφαρμογή τοπικής νάρκωσης στην περιοχή του προστάτη αδένα. Η τελευταία καθιστά την εξέταση αυτή πάρα πολύ καλά ανεκτή από τον άνδρα. Προτού προβούμε σε βιοψίες προστάτη θα πρέπει να λάβουμε υπόψη μας τη βιολογική ηλικία του ασθενούς, συμπαρομαρτούντα προβλήματα και το πλάνο των θεραπευτικών μας ενεργειών.

Η σύσταση για βιοψία προστάτη δίδεται επί υψηλής ή διαταραγμένης τιμής PSA ή/και ύποπτης δακτυλικής. Μια πρώτη υψηλή τιμή PSA καλό είναι να μην αποτελεί απόλυτη ένδειξη βιοψιών επί αρνητικής δακτυλικής. Θα πρέπει να επαναλαμβάνεται η μέτρηση PSA μετά μερικές βδομάδες στο ίδιο εργαστήριο και έπειτα από σύσταση για αποχή από εκσπερμάτιση, χειρισμούς στον προστάτη (πρόσφατη δακτυλική, καθετηριασμός κύστης, φλεγμονές κ.λπ.), καθόσον οι συνθήκες αυτές από μόνες τους μπορούν να αυξήσουν την τιμή του PSA.

Πρόβλημα αποτελούν οι αρνητικές βιοψίες, ενώ υπάρχει ισχυρή υπόνοια ύπαρξης καρκίνου, έστω σε μικρή εστία σε αυτόν τον προστάτη. Πότε λοιπόν θα πρέπει να επαναλαμβάνονται οι βιοψίες;

Α. Επί συνεχούς αύξησης του PSA.

Β. Ύποπτη δακτυλική εξέταση.

Γ. Ατυπία κυττάρων στην προηγούμενη βιοψία (ASAP).

Δ. Ύπαρξη εκτεταμένης ενδοεπιθηλιακής νεοπλασίας υψηλού βαθμού στις προηγηθείσες βιοψίες (PIN).

Τελευταία, και στην Ελλάδα, σε περιπτώσεις ύποπτες για κακοήθεια προστάτη και πριν τις βιοψίες εφαρμόζεται η πολυπαραμετρική μαγνητική τομογραφία προστάτη. Διαφέρει από την κλασική μαγνητική στο ότι μπορεί με μεγαλύτερη ευαισθησία και ακρίβεια να φωτογραφίσει ύποπτες περιοχές στον προστάτη αδένα, όπου ειδικότερα θα πρέπει να εστιάσουμε τις βιοψίες μας με μεγαλύτερη βεβαιότητα απ’ότι με το διορθικό υπερηχογράφημα.

Χειρουργική θεραπεία

Την τελευταία 10ετία, εξελίξεις στη βιοτεχνολογία έχουν δώσει σημαντική ώθηση σε πολλούς τομείς της χειρουργικής. Η ουρολογία κατεξοχήν έχει επωφεληθεί της εξέλιξης αυτής χάρη στη βελτίωση του λιθοτρίπτη, στη χρήση του laser, στην εφαρμογή της λαπαροσκοπικής χειρουργικής, ενώ το τελευταίο και σημαντικότερο τεχνολογικό επίτευγμα που απογείωσε την ουρολογική χειρουργική αποτέλεσε η χρήση του ρομποτικού συστήματος  da Vinci.

Λαπαροσκοπική ουρολογία

Ίσως είναι παρεξηγημένο ως πρώτη εντύπωση από πολλούς ασθενείς ότι «τους χειρουργεί το ρομπότ », έχοντας εισέλθει σε σενάρια σχεδόν επιστημονικής φαντασίας. Η όλη διαδικασία εξαρτάται από την εμπειρία, επιδεξιότητα, γνώση και λεπτούς χειρισμούς από μέρους του ρομποτικού χειρουργού ουρολόγου. Το ρομποτικό σύστημα da Vinci λειτουργεί σύμφωνα με τις αρχές της λαπαροσκοπικής χειρουργικής. Μέσω δερματικών οπών, όπως και στη λαπαροσκοπική, τοποθετούνται τα ρομποτικά χειρουργικά εργαλεία μέσα στην κοιλιακή κοιλότητα του ασθενούς, τα οποία με τη σειρά τους συνδέονται στους βραχίονες του ρομποτικού συστήματος  – άρα , ο ασθενής είναι «συνδεδεμένος» με το ρομπότ.

   Πάνω επίσης στον ασθενή εργάζεται ο βοηθός του χειρουργού.

Ο ρομποτιστής ουρολόγος «χειρουργεί» καθισμένος σε μια κονσόλα, μακριά από τον ασθενή, η οποία του παρέχει ένα εξαιρετικό σε ευκρίνεια τρισδιάστατο χειρουργικό πεδίο, σαν να ήταν μέσα στην κοιλία του ασθενούς, ενώ οι κινήσεις που κάνει μέσω δακτυλιοειδών εξαρτημάτων αντιγράφονται και μεταδίδονται με απόλυτη ακρίβεια από το ρομπότ. Είναι λοιπόν παρεξηγημένο ότι χειρουργεί το ρομπότ και μόνο ο ουρολόγος χειρουργεί και το ρομπότ da Vinci εκτελεί.

Ρομποτικός χειρουργός

στην κονσόλα

Το κόστος με το ρομποτικό σύστημα da Vinci είναι κατά τι μεγαλύτερο από αυτό της λαπαροσκοπικής χειρουργικής. Η καμπύλη εκμάθησης της ρομποτικής ουρολογίας είναι μικρότερη από αυτή της λαπαροσκοπικής. Μεταξύ των δύο μεθόδων, που στηρίζονται στις ίδιες αρχές εφαρμογής  (χειρουργική μέσω οπών από μόνιτορ – Δ τηλεχειρουργική), δεν υπάρχουν ιδιαίτερες διαφορές για συγκεκριμένες επεμβάσεις. Το όφελος παραδείγματος χάρη μεταξύ ρομποτικής και λαπαροσκοπικής χειρουργικής στην αντιμετώπιση αφαίρεσης κύστης νεφρού δεν είναι διόλου σημαντικό, αντίθετα επιβαρύνει την τσέπη του ασθενούς και τις οικονομίες των ταμείων.

   Για συγκεκριμένες όμως επεμβάσεις, τα πλεονεκτήματα της ρομποτικής χειρουργικής είναι σημαντικά.

   

7 άξονες κινήσεων

Πέρα από τα οφέλη του συστήματος da Vinci, η ρομποτική χειρουργική προσφέρει όλα τα πλεονεκτήματα της «minimally invasive surgery» (ελάχιστα επεμβατικής χειρουργικής), όπως ελάχιστο έως σχεδόν ανύπαρκτο μετεγχειρητικό άλγος, μειωμένο μεταβολικό stress (λόγω έλλειψης τομής κοιλιακών τοιχωμάτων), ταχύτερη έξοδο από το νοσοκομείο, ταχύτατη επάνοδο στις καθημερινές δραστηριότητες, μειωμένο ποσοστό μεταγγίσεων και άριστο αισθητικό αποτέλεσμα.

Όπως ειπώθηκε και παραπάνω, η εφαρμογή του ρομποτικού συστήματος da Vinci έχει συγκεκριμένες ενδείξεις επί συγκεκριμένων νοσολογικών οντοτήτων της ουρολογίας. Δεν είναι δεοντολογικά θεμιτό, αλλά ούτε και οικονομικά, οποιαδήποτε απλή ουρολογική επέμβαση να πραγματοποιείται με το σύστημα αυτό.

Κάποιες επεμβάσεις λοιπόν, με προεξάρχουσα τη ριζική προστατεκτομή, αλλά και τη μερική νεφρεκτομή για αφαίρεση εκλεκτικά όγκων νεφρού με διατήρηση του οργάνου, αποτελούν χειρουργικές θεραπείες εκλογής με το ρομποτικό σύστημα da Vinci. Δεν είναι τυχαίο πως στις ΗΠΑ στο 85% των περιπτώσεων που χειρουργούνται για καρκίνο προστάτη εφαρμόζεται η ρομποτική χειρουργική.

Συμπερασματικά θα πρέπει να έχουμε στο νου μας το εξής: ένα τεχνολογικό μέσο έχει επινοηθεί από τον ανθρώπινο νου, για να εξυπηρετεί πρώτιστα τον άνθρωπο και δη στο χώρο της ιατρικής να προσφέρει μόνο οφέλη στην αποθεραπεία από σημαντικές νόσους με τη λιγότερη ταλαιπωρία. Άρα ένα τέτοιο σπουδαίο ιατρικό τεχνολογικό επίτευγμα πρέπει να χρησιμοποιείται από χειρουργούς με γνώση και εμπειρία, βασισμένη πάντα στους κανόνες δεοντολογίας που διέπουν τις αρχές της χειρουργικής. Το ρομποτικό σύστημα da Vinci απλά συμπληρώνει τη δεξιότητα του χειρουργού κι όχι ο τελευταίος το ρομποτικό σύστημα. Κι αυτό βρίσκει τέλεια εφαρμογή στον εντοπισμένο καρκίνο προστάτη με τα παραπάνω οφέλη για τον ασθενή, αλλά και για τη μέγιστη απόδοση του χειρουργού ουρολόγου.

Ρομποτική χειρουργική

και καρκίνος προστάτη

Η πιο ενδεδειγμένη λοιπόν ένδειξη για ρομποτική θεραπευτική αντιμετώπιση στην ουρολογία αποτελεί ο εντοπισμένος καρκίνος του προστάτη. Αυτό οφείλεται στους παρακάτω λόγους:

α.  Ο προστάτης αποτελεί ένα δυσπρόσιτο όργανο που εδράζεται πολύ χαμηλά στην πύελο, πίσω από την ηβική σύμφυση. Η ρομποτική κάμερα και εξαρτήματα καθιστούν την προσέγγιση αυτού του οργάνου πάρα πολύ άνετη.

β.  Η εξαιρετικά μεγάλη ευκρίνεια και εργονομία πολλαπλών χειρουργικών κινήσεων που παρέχει το ρομποτικό σύστημα da Vinci αποτελεί άριστο «εργαλείο» σε δυο σημαντικές λειτουργικές παραμέτρους που είναι συνυφασμένες με αυτό το συγκεκριμένο χειρουργείο: την εγκράτεια ούρων και τη στυτική ικανότητα.

Και οι δύο αυτές παράμετροι εξαρτώνται από την ικανή διατήρηση των αγγειονευρωδών δεματίων και στυτικών νεύρων, την καλή διατήρηση του αυχένα της ουροδόχου κύστης, την παρασκευή ικανού κολοβώματος ουρήθρας, τη διατήρηση των ηβοπροστατικών συνδέσμων και περιτονιών του προστάτη και της πυέλου. Η διατήρηση όλων αυτών των ανατομικών στοιχείων συμβάλλει τα μέγιστα στην ταχύτατη ανάκτηση της εγκράτειας, όπως και σε αυξημένη πιθανότητα επαναδραστηριοποίησης της στυτικής λειτουργίας.

Δεδομένα για την εγκράτεια: Μετα-αναλύσεις αποδεικνύουν πως η ρομποτική ριζική προστατεκτομή φαίνεται να υπερτερεί στην ταχύτερη ανάκτηση της εγκράτειας με όριο τους 12 μήνες σε σχέση με την ανοικτή και τη λαπαροσκοπική προστατεκτομή.

Δεδομένα για τη στυτική λειτουργία: Ομοίως, ανάλογες δημοσιεύσεις αρχίζουν να εμφανίζονται στην παγκόσμια βιβλιογραφία σχετικά με υψηλότερα ποσοστά ανάκαμψης της στυτικής ικανότητας σε ασθενείς που χειρουργήθηκαν για καρκίνο προστάτη με ρομποτικό τρόπο, συγκριτικά με ασθενείς που υποβλήθηκαν στην ίδια επέμβαση με λαπαροσκοπική και ανοικτή χειρουργική. Είναι αξιοσημείωτο πως εκεί όπου υπάρχει ογκολογική ένδειξη αμφοτερόπλευρης  διατήρησης των στυτικών δεματίων, κι ενώ κανείς δίνει προθεσμία μέχρι και έτος για την ανάκτηση της στύσης, δεν είναι λίγες οι περιπτώσεις όπου ο ασθενής ανακτά την τελευταία ακόμα και τα πρώτα εικοσιτετράωρα μετά την επέμβαση.

   Ογκολογικά δεδομένα: Για να υπάρχει απόλυτη  ειλικρίνεια στο επιστημονικό μέρος, που αφορά το ρομποτικό σύστημα da Vinci και τα ογκολογικά αποτελέσματα, δεν φαίνεται προς το παρόν από τις βιβλιογραφικές διεθνείς σειρές να υπερέχει αυτό έναντι της ανοικτής ριζικής προστατεκτομής, με παρόμοιο ποσοστό θετικών χειρουργικών ορίων και επιβίωση ελεύθερη βιοχημικής υποτροπής. Άλλες μελέτες ανέδειξαν πως η ρομποτική παρουσιάζει στατιστικά σημαντικά λιγότερα θετικά χειρουργικά όρια στο στάδιο pT2 σε σχέση με τη λαπαροσκοπική ριζική προστατεκτομή και λιγότερα ή τουλάχιστον εφάμιλλα θετικά όρια συγκριτικά με την ανοικτή. Eνθαρρυντικά διαφαίνονται επίσης τα αποτελέσματα της ρομποτικά υποβοηθούμενης ριζικής προστατεκτομής στην τοπικά προχωρημένη νόσο και στους ασθενείς υψηλού κινδύνου (PSA>20 ng/ml, κλινική T3 νόσος και βιοψία με Gleason score 8). Είναι σημαντικό να αναφερθεί πως στις περιπτώσεις καρκίνου προστάτη όπου πρέπει να πραγματοποιηθεί και αφαίρεση λεμφαδένων της πυέλου, η ρομποτική προσφέρει εξαιρετική, εκτεταμένη, λεπτομερή και ταχεία εξαίρεση αυτών των λεμφαδένων με μικρή νοσηρότητα.

Περιεγχειρητικά και άμεσα μετεγχειρητικά αποτελέσματα: Tέλος σαφέστατα η ρομποτική έχει λιγότερες απώλειες αίματος και ποσοστά μεταγγίσεων – που θεωρείται επιπλοκή – σε σχέση με την ανοικτή προσέγγιση, καθώς και σημαντικά μικρότερη κατανάλωση αναλγητικών, μειωμένη σε διάρκεια νοσηλεία, ταχύτερη επάνοδο στην καθημερινότητα και μικρότερο ποσοστό μετεγχειρητικών κηλών.

Η κυστεο-ουρητηρική παλινδρόμηση είναι μια πάθηση μάλλον σπάνια (περίπου 1% σε υγιή παιδιά). Ο όρος σημαίνει την παλίνδρομη ροή ούρων από την ουροδόχο κύστη προς τους ουρητήρες κατά την ούρηση, δηλαδή σε φορά αντίθετη από τη φυσιολογική προς την ουρήθρα. Διαπιστώνεται συνήθως κατά τον έλεγχο του ουροποιητικού συστήματος μετά από μια ουρολοίμωξη. Οι εξετάσεις που ακολουθούν μια σοβαρή ουρολοίμωξη θα γίνουν από τον παιδίατρο που παρακολουθεί το παιδί και μπορεί να περιλαμβάνουν κυστεο-ουρηθρογραφία κατά την ούρηση, υπερηχογράφημα, ενδοφλέβια πυελογραφία, ραδιοϊσοτοπική κυστεογραφία και σπινθηρογραφήματα των νεφρών και του απεκκριτικού τους συστήματος.

Το κείμενο αυτό γράφεται για να βοηθήσει με απλά λόγια, εσάς τους γονείς, να καταλάβετε ότι η κυστεο-ουρητηρική παλινδρόμηση μπορεί να αντιμετωπιστεί εύκολα και με επιτυχία.

Ποια είναι η φυσιολογική μορφολογία του ουροποιητικού συστήματος;

Το ουροποιητικό σύστημα αποτελείται από τους νεφρούς, τους ουρητήρες, την ουροδόχο κύστη και την ουρήθρα. Οι νεφροί είναι τα όργανα που έχουν αποστολή να διηθούν τα άχρηστα προϊόντα του μεταβολισμού από το αίμα και να παράγουν συνεχώς ούρα. Τα ούρα που παράγονται στους νεφρούς αποχετεύονται με σωλήνες που ονομάζονται ουρητήρες προς την ουροδόχο κύστη, η οποία σε κανονικές συνθήκες τα αποθηκεύει και αδειάζει κατά διαστήματα μέσω μυϊκής σύσπασης των τοιχωμάτων της. Τα ούρα βγαίνουν από την κύστη και αποβάλλονται από τον οργανισμό διά της ουρήθρας με τη διαδικασία που ονομάζεται ούρηση.

Οι ουρητήρες κατά την είσοδό τους στην ουροδόχο κύστη πορεύονται για ένα διάστημα λοξά μέσα στο τοίχωμά της δημιουργώντας μια σήραγγα (τούνελ), έτσι ώστε να κατασκευάζεται ένας μηχανισμός ανεπίστροφης βαλβίδας. Αυτός ο βαλβιδικός μηχανισμός εμποδίζει τα ούρα, που βρίσκονται μέσα στην ουροδόχο κύστη, να παλινδρομήσουν και να γυρίσουν πίσω στους ουρητήρες. Έτσι, όταν η κύστη γεμίζει με ούρα ή, ακόμη περισσότερο, όταν συσπάται για να αδειάσει προς τα έξω, η παλινδρόμηση των ούρων δεν επιτρέπεται, γιατί ενεργοποιείται ο μηχανισμός της βαλβίδας. Αυτό είναι πολύ σημαντικό για τους παρακάτω λόγους:

  Εμποδίζει τα μικρόβια (που βρίσκονται μέσα στην ουροδόχο κύστη) να ανεβούν με τα ούρα στους νεφρούς.

  Προστατεύει τους ουρητήρες και τους νεφρούς από τις υψηλές πιέσεις που αναπτύσσονται μέσα στην ουροδόχο κύστη κατά την ούρηση.

  Επιτρέπει την αποχέτευση όλης της ποσότητας των αποθηκευμένων ούρων με μία μόνο ούρηση.

Τι είναι η κυστεο-ουρητηρική
παλινδρόμηση;

Κατά τη φυσιολογική ούρηση, η ουροδόχος κύστη συσπάται και τα ούρα απεκκρίνονται μέσω της ουρήθρας. Όταν υπάρχει κυστεο-ουρητηρική παλινδρόμηση, μια ποσότητα ούρων γυρίζει πίσω μέσα στους ουρητήρες και μπορεί να φθάσει μέχρι και τους νεφρούς. Η παλινδρόμηση αυτή εκθέτει τους νεφρούς σε λοιμώξεις. Στα παιδιά και ιδιαίτερα στα μικρότερα των 6 ετών, οι νεφρικές λοιμώξεις μπορούν να προκαλέσουν σοβαρές νεφρικές βλάβες, που ποικίλλουν από νεφρικές ουλές και απώλεια της προοπτικής για μελλοντική ανάπτυξη μέχρι εκτεταμένη ουλοποίηση και νεφρική ατροφία. Ακόμη και μια μικρή σχετικά ουλή σε ένα νεφρό κατά την παιδική ηλικία μπορεί να είναι η αιτία υπέρτασης αργότερα στον ενήλικα. Κυστεο-ουρητηρική παλινδρόμηση και από τις δύο πλευρές χωρίς την κατάλληλη θεραπεία μπορεί στις πιο σοβαρές περιπτώσεις να καταλήξει σε νεφρική ανεπάρκεια.

Πώς προκαλείται η κυστεο – ουρητηρική παλινδρόμηση;

Ο βαλβιδικός μηχανισμός στην κυστεο -ουρητηρική συμβολή μπορεί να λειτουργεί με παθολογικό (μη φυσιολογικό) τρόπο:

Σε μερικά παιδιά η σήραγγα του τελικού τμήματος του ουρητήρα μέσα στο μυϊκό τοίχωμα της ουροδόχου κύστης μπορεί να είναι μικρότερη σε μήκος από το κανονικό. Στα παιδιά αυτά υπάρχει η πιθανότητα να αποκατασταθεί πλήρως η λειτουργία του βαλβιδικού μηχανισμού με την πάροδο του χρόνου και την αύξηση των διαστάσεων του σώματος.

Ο ουρητήρας μπορεί να εισέρχεται στην ουροδόχο κύστη σε μη κανονικό σημείο (συνήθως περιφερικότερα από το φυσιολογικό) με αποτέλεσμα την παρουσία μικρού μήκους ενδοτοιχωματικής διαδρομής. Η παλινδρόμηση που προκαλείται με αυτό τον τρόπο έχει πιο λίγες πιθανότητες να εξαφανισθεί με την αύξηση της ηλικίας.

1 – αν η ενδοτοιχωματική διαδρομή του ουρητήρα τελειώνει εδώ, η παλινδρόμηση είναι σχεδόν βέβαιη.

2 –  αν η ενδοτοιχωματική διαδρομή του ουρητήρα τελειώνει εδώ, η παλινδρόμηση είναι πιθανή.

3 –  αν η ενδοτοιχωματική διαδρομή του ουρητήρα τελειώνει εδώ, η παλινδρόμηση είναι απίθανη. 

Μερικά παιδιά παρουσιάζουν παλινδρόμηση λόγω υποκείμενων προβλημάτων στο ουροποιητικό τους σύστημα, όπως χαμηλή απόφραξη (π.χ. βαλβίδες οπίσθιας ουρήθρας), ανώμαλη λειτουργία της ουροδόχου κύστης (π.χ. νευρογενής κύστη) ή δυσκοιλιότητα.

Πώς γίνεται η εκτίμηση της κυστεο-ουρητηρικής παλινδρόμησης;

Στα παιδιά που υπάρχει η υποψία ότι παρουσιάζουν κυστεο-ουρητηρική  παλινδρόμηση γίνεται υπερηχογράφημα νεφρών και κυστεο-ουρηθρογραφία κατά την ούρηση. Αναλόγως των αποτελεσμάτων η παλινδρόμηση κατατάσσεται σε 5 κατηγορίες – ο βαθμός 1  είναι η ηπιότερη κατηγορία και ο βαθμός 5 η χειρότερη. Οι ήπιες κατηγορίες έχουν πολλές πιθανότητες να εξαφανισθούν με την αύξηση της ηλικίας. Οι πιθανότητες εξαφάνισης της παλινδρόμησης στις μεγάλες κατηγορίες (βαθμοί 4-5 ή παλινδρόμηση που οφείλεται σε ανατομικές ανωμαλίες, όπως η μακρόχρονη απόφραξη) είναι λίγες.

Πώς αντιμετωπίζεται;

Επειδή σε πολλές περιπτώσεις η παλινδρόμηση εξαφανίζεται με την πάροδο της ηλικίας, τα παιδιά που πάσχουν παρακολουθούνται και η παλινδρόμησή τους ελέγχεται τακτικά με εξετάσεις όπως η κυστεο-ουρηθρογραφία κατά την ούρηση, το υπερηχογράφημα νεφρών ή η ραδιοϊσοτοπική κυστεογραφία. Σε όλο το διάστημα της παρακολούθησης χορηγούνται αντιβιοτικά σε μικρές δόσεις για να αποφεύγονται οι ουρολοιμώξεις. Κάθε πυρετικό επεισόδιο ή συμπτώματα από το ουροποιητικό (όπως καύσος κατά την ούρηση, συχνουρία, δυσουρία, δύσοσμα ούρα, αίμα στα ούρα, ασυνήθιστη ακράτεια κ.λπ.) κατά τη διάρκεια της θεραπείας πρέπει να αξιολογούνται με γενικές εξετάσεις ούρων και καλλιέργεια. Τα παιδιά που αναπτύσσουν ουρολοιμώξεις παρά τη θεραπεία διατρέχουν σοβαρό κίνδυνο να υποστούν νεφρικές βλάβες και πρέπει να θεωρούνται υποψήφια για χειρουργική διόρθρωση της παλινδρόμησης.

Ποια είναι η χειρουργική
αντιμετώπιση;

Η χειρουργική διόρθωση της παλινδρόμησης (επανεμφύτευση των ουρητήρων, ή όπως συνηθίζεται να λέγεται αντιπαλινδρομική επέμβαση) συνιστάται σε μεγάλου βαθμού παλινδρόμηση. Η πιο συνηθισμένη χειρουργική επέμβαση, που εκτελείται για πολλά χρόνια με πολύ καλά αποτελέσματα, απαιτεί το άνοιγμα της ουροδόχου κύστης, για να δημιουργηθεί μια νέα μεγαλύτερου μήκους ενδοτοιχωματική πορεία του ουρητήρα.

Σε επιλεγμένες περιπτώσεις μπορεί να γίνει ενδοσκοπική έγχυση ειδικού υλικού ακριβώς κάτω από το στόμιο του ουρητήρα στην ουροδόχο κύστη. Έτσι δημιουργείται ένα στερεό υπόστρωμα κάτω από το ενδοκυστικό τμήμα του ουρητήρα που παλινδρομεί και στις περισσότερες περιπτώσεις αυτό αρκεί.

Η κυστεο-ουρητηρική παλινδρόμηση χρειάζεται μακροχρόνια παρακολούθηση;

Τα παιδιά με ιστορικό κυστεο-ουρητηρικής παλινδρόμησης χρειάζονται κατά περίπτωση ιατρική παρακολούθηση πιθανότατα για πολλά χρόνια με μέτρηση ύψους, βάρους, αρτηριακής πίεσης και αναλύσεις ούρων. Κατά διαστήματα μπορεί να γίνονται υπερηχογραφήματα, για να διαπιστωθεί αν η ανάπτυξη των νεφρών είναι η ενδεδειγμένη αναλόγως του όγκου του σώματος και της ηλικίας. Σε περίπτωση που διαπιστωθεί αποδιοργάνωση της νεφρικής λειτουργίας, η παιδιατρική ομάδα που παρακολουθεί τον ασθενή μπορεί να αρχίσει την κατάλληλη φαρμακευτική και διαιτητική αγωγή.

Χρειάζεται έλεγχος των υπόλοιπων παιδιών της οικογένειας;

Είναι στατιστικά διαπιστωμένο ότι, αν ένα παιδί μιας οικογένειας παρουσιάζει κυστεο-ουρητηρική παλινδρόμηση, υπάρχει πιθανότητα 30% ή και περισσότερο να συμβαίνει το ίδιο και με κάποιο από τα αδέλφια του. Επειδή είναι επίσης γνωστό ότι η πιθανότητα να παρουσιασθούν μόνιμες νεφρικές βλάβες λόγω παλινδρόμησης είναι μεγαλύτερη τα πρώτα 6 χρόνια της ζωής, θεωρείται σωστό να εξετάζονται για κυστεο-ουρητηρική παλινδρόμηση και τα άλλα παιδιά της οικογένειας, αν είναι μικρότερα των 6 ετών, ακόμη και αν δεν παρουσίασαν ποτέ επεισόδια ουρολοίμωξης. 

H λιθίαση του ουροποιητικού είναι πάθηση γνωστή από την αρχαιότητα. Το αρχαιότερο ιατρικό «αντικείμενο» είναι λίθος κύστεως που ανακαλύφθηκε από τον Eliot Smith το 1901 στα οστά της πυέλου μιας μούμιας που χρονολογείται το 4300 π.Χ. Σημαντικά ιατρικά κείμενα που σχετίζονται με τη λιθίαση υπάρχουν από τη Μεσοποταμία (3200 π.Χ.), Ινδία, Κίνα και Περσία. Τα αρχαία ινδικά κείμενα περιγράφουν την αιτιολογία της νόσου, αλλά με ιδιαίτερη γλαφυρότητα περιγράφεται για πρώτη φορά η χειρουργική επέμβαση της λιθοτομής. Ο συγγραφέας δίνει οδηγίες για την προεγχειρητική προετοιμασία του ασθενούς, τη θέση του αρρώστου, τη θέση της τομής, τις κινήσεις του χειρουργού και τη μετεγχειρητική παρακολούθηση.

Στην αρχαία Ελλάδα ο Ιπποκράτης κάνει τις εξής παρατηρήσεις: «Η νόσος έχει πέντε σημεία: πόνο κατά την ούρηση, σταγονοειδή ούρηση, αιματουρία λόγω τραυματισμού της κύστης, φλεγμονή της κύστης και ανεύρεση ψάμμου στα ούρα». Τα ανωτέρω αφορούν τους λίθους κύστης που ήταν και οι συχνότεροι της εποχής, αλλά γίνεται εξαιρετική περιγραφή και του κωλικού: «Πρώτη νόσος των νεφρών. Ένας οξύς πόνος γίνεται αισθητός στο νεφρό, την οσφύ, το πλευρό και τους όρχεις της ομόπλευρης περιοχής. Ο ασθενής ουρεί συχνά. Αργότερα η ούρηση σταματά. Με τα ούρα αποβάλλεται ψάμμος. Η ούρηση ψάμμου προκαλεί έντονο πόνο στην ουρήθρα που υφίεται μετά την ούρηση. Αργότερα, τα συμπτώματα ξαναρχίζουν».

Ακόμη και ο όρκος του Ιπποκράτη αναφέρει την πάθηση κάνοντας μνεία στο ότι δεν θα πρέπει επεμβάσεις για λιθίαση να γίνονται από τους ιατρούς της εποχής, αλλά από εξειδικευμένους – αν και όχι ιατρούς- ανθρώπους θέτοντας έτσι από τότε τη βάση της ειδικότητας στην ουρολογία.

Η πιθανότητα εμφάνισης πέτρας στα νεφρά κατά τη διάρκεια της ζωής είναι περίπου 12% για τους άνδρες και 7% για τις γυναίκες. Η συχνότητα με την οποία εμφανίζονται πέτρες φαίνεται να αυξάνεται τα τελευταία χρόνια και μάλλον  σχετίζεται με την κοινωνικοοικονομική κατάσταση του πληθυσμού. Παράγοντες κινδύνου θεωρούνται η ηλικία, το φύλο, η γεωγραφική θέση και το κλίμα, ή διατροφή, η πρόσληψη υγρών, το γενετικό υπόβαθρο και το επάγγελμα.

Η αυξημένη πρόσληψη υγρών συμβάλλει και στην πρόληψη και στη θεραπεία της λιθίασης του ουροποιητικού.Αυξάνοντας της κατανάλωση υγρών αυξάνεται η παραγωγή ούρων και αυτό οδηγεί σε αραίωση των αλάτων στα ούρα  που προκαλούν λιθίαση. Αυτό θα συμβεί αν ο ασθενής καταναλώνει περισσότερα από2,5-3,0 λίτρα υγρών ημερησίως.

Σχετικά με τη δίαιτα υπάρχουν πλέον αρκετές επιστημονικές μελέτες ώστε να γνωρίζουμε τι θα πρέπει να καταναλώνουμε ώστε να μειώσουμε τις πιθανότητες εμφάνισης λίθων στα νεφρά. Ο πίνακας συνοψίζει αυτές τις μελέτες.

Συμπτωματολογία

Οι ασθενείς με πέτρες στα νεφρά μπορεί να μην έχουν κανένα σύμπτωμα και η διάγνωση να τεθεί τυχαία σε ακτινολογικό έλεγχο. Ο πόνος (κωλικός) αποτελεί το συνηθέστερο σύμπτωμα και είναι αρκετά έντονος. Παρατηρείται όταν ο λίθος φράξει τη ροή των ούρων από το νεφρό προς την κύστη. Τα χαρακτηριστικά του πόνου είναι η απότομη εμφάνιση στη μέση με επέκταση προς τα έξω γεννητικά όργανα, ενώ συνήθως συνοδεύεται από τάση για έμετο και ο ασθενής προτιμά να κινείται παρά να είναι ξαπλωμένος. Η εικόνα μοιάζει με πολλές άλλες παθήσεις  (σκωληκοειδίτιδα, χολοκυστίτιδα, συστροφή κύστης ωοθήκης, ρήξη εξωμητρίου κύησης, διάτρηση έλκους στομάχου) καθώς και με το έμφραγμα του μυοκαρδίου και την πνευμονία. Όταν υπάρχει αμφιβολία για τη διάγνωση πρέπει να γίνουν ειδικές εξετάσεις για να αποκλεισθούν άλλες αιτίες πόνου. Αν φράξουν και οι δύο νεφροί ή αν ο ασθενής έχει ένα νεφρό τότε υπάρχει ανουρία (ο άρρωστος δεν έχει καθόλου ούρα).

Οι άρρωστοι με πέτρες στο νεφρό εμφανίζουν συχνά ουρολοιμώξεις. Σε αυτές τις περιπτώσεις ο ασθενής θα εμφανίσει και πυρετό που είναι ιδιαίτερα υψηλός (39-40^οC) και πολύ συχνά με ρίγος. Η κατάσταση θεωρείται επείγουσα αφού μπορεί να οδηγήσει σε μικροβιαιμία και σηψαιμία και επιβάλλεται η άμεση αντιμετώπισή της.

Διάγνωση

Για τη σωστή διάγνωση χρειάζεται το λεπτομερές ιατρικό ιστορικό, η εξέταση του αρρώστου και ακτινολογικός έλεγχος. Το υπερηχογράφημα είναι η πρώτη εξέταση που γίνεται, διότι είναι ασφαλής και φθηνή εξέταση. Το υπερηχογράφημα θα πρέπει να συνοδεύεται από απλή ακτινογραφία Νεφρών–Ουρητήρων-Κύστεως (ΝΟΚ).

Καλύτερη εξέταση είναι η  αξονική τομογραφία που έχει αντικαταστήσει τις παραπάνω εξετάσεις αλλά και την παλιά ενδοφλέβια πυελογραφία που δεν πρέπει να γίνεται πλέον.

Κάθε ασθενής που εξετάζεται για λιθίαση του ουροποιητικού πρέπει να υποβληθεί και σε ένα σύντομο αιματολογικό έλεγχο και εξέταση ούρων . Ο έλεγχος αυτός
περιλαμβάνει:

Γενική εξέταση ούρων

Καλλιέργεια ούρων

Γενική αίματος

Κρεατινίνη

Ουρικό οξύ

Ασβέστιο

Νάτριο

Κάλιο

Ανάλυση σύστασης του λίθου.

Θεραπεία

Η αντιμετώπιση της λιθίασης χωρίζεται στην αντιμετώπιση του πόνου και την αφαίρεση του λίθου.

Η αντιμετώπιση του πόνου επιτυγχάνεται με παυσίπονα του τύπου των μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών (όπως το indocid). Τα οπιοειδή (όπως η μορφίνη και η πεθιδίνη) μπορούν να χρησιμοποιηθούν ως αναλγητικά δεύτερης γραμμής. Αν παρά τα παραπάνω ο πόνος επιμένει, χρειάζεται άμεση άρση της απόφραξης που επιτυγχάνεται με εύκολους χειρουργικούς τρόπους.

Η αντιμετώπιση της λιθίασης σήμερα σχεδόν ουδέποτε δεν απαιτεί ανοικτή χειρουργική επέμβαση. Οι βασικοί τρόποι αντιμετώπισης είναι οι ακόλουθοι:

Αναμονή μέχρι η πέτρα να αποβληθεί μόνη της. Αυτό συμβαίνει σε μικρές πέτρες μικρότερες από 5 χιλιοστά. Αν όμως μετά από εύλογο διάστημα η πέτρα δεν φύγει και προκαλεί συμπτωματα, τότε χρειάζεται παρέμβαση από τον ουρολόγο.

Η πρώτη παρέμβαση είναι (συνήθως) η εξωσωματική λιθοτριψία. Η μέθοδος είναι ιδιαίτερα επιτυχής σε λίθους μέχρι 2 εκ. όπου επιτυγχάνεται πλήρης διάσπαση της πέτρας σε ποσοστό >90%. Η λιθοτριψία εφαρμόζεται σε εξωτερικούς ασθενείς, αφού θεωρείται ελάχιστα επεμβατική μέθοδος χωρίς σημαντικές επιπλοκές. Επανάληψη της λιθοτριψίας είναι εφικτή μετά από 20 ημέρες σε λίθους που μειώθηκαν σημαντικά μετά την πρώτη λιθοτριψία ή όταν ο λίθος είναι μεγαλύτερος από 2 εκ. Αντενδείξεις εφαρμογής της λιθοτριψίας αποτελούν η κύηση και οι διαταραχές της πήξης του αίματος.

Ενδοσκοπικές επεμβάσεις

Η ουρολογία ξεχωρίζει από τις υπόλοιπες χειρουργικές ειδικότητες λόγω της ανάπτυξης της ενδοσκόπησης ως διαγνωστικής και θεραπευτικής μεθόδου. Όλα τα σημεία του ουροποιητικού συστήματος είναι σήμερα επισκέψιμα με ειδικά, λεπτά ενδοσκοπικά εργαλεία, εύκαμπτα ή άκαμπτα. Αυτά σε συνδυασμό με ειδικές πηγές ενέργειας (υπέρηχοι, Laser, βαλλιστική ενέργεια) μπορούν να διαλύσουν ένα λίθο και με τη βοήθεια ειδικών λαβίδων να αφαιρέσουν τα κομμάτια. Σε όλες τις περιπτώσεις απαιτείται αναισθησία του αρρώστου, η οποία στις περισσότερες των περιπτώσεων μπορεί να είναι περιοχική (ραχιαία ή επισκληρίδιος).

Για τις μικρές πέτρες σε οποιοδήποτε σημείο του ουροποιητικού η προσέγγιση γίνεται μέσα από την ουρήθρα. χωρίς τομές και με εύκαμπτα εργαλεία μπορούμε να σπάσουμε κάθε πέτρα με τη βοήθεια του laser.

Για μεγάλες πέτρες του νεφρού η ενδοσκόπηση γίνεται μέσα από μια τρύπα που δημιουργείται στην περιοχή του νεφρού. Μέσα από αυτήν εισέρχονται ειδικά εργαλεία που σπάνε την πέτρα και αφαιρούνται όλα τα κομμάτια της. Σε δύσκολες περιπτώσεις μπορεί να γίνει συνδυασμός και των δύο μεθόδων.

Οι ανοικτές επεμβάσεις έχουν πλέον εγκαταλειφθεί γιατί έχουν μεγαλύτερα ποσοστά επιπλοκών, περισσότερες ημέρες νοσηλείας, μεγαλύτερο χρόνο ανάρρωσης και ταλαιπωρούν τον ασθενή πολύ περισσότερο από την ενδοσκοπική μέθοδο.